CMS usa análisis para detectar posibles fraudes. Lo siguiente es una audiencia ante el Subcomité de Supervisión de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes. El representante Peter Roskam de Illinois es el presidente.
El sistema creado por CMS para incorporar análisis de datos para proteger a Medicare se llama Sistema de prevención de fraude o FPS. “En su primer año, los FPS tuvieron un comienzo difícil: el Inspector General de Salud y Servicios Humanos ni siquiera pudo certificar ninguno de los resultados del sistema”, dijo el Representante Roskam. En su segundo año, que finalizó en julio de 2013, el Inspector General certificó que el sistema había devuelto un dólar y treinta y cuatro centavos por cada dólar invertido ese año, un ahorro total de alrededor de $ 54.2 millones. “Ahora $ 54.2 millones de dólares es una gran cantidad de dinero, pero literalmente es una gota en el cubo en comparación con los $ 60 mil millones que los programas de Medicare perdieron el año pasado”, señaló Roskam.
Testimonio de CMS
“ Históricamente, CMS y nuestros socios encargados de hacer cumplir la ley han dependido de las actividades de ‘pago y persecución’, trabajando para identificar y recuperar pagos fraudulentos después de que se pagaron los reclamos”, reconoció Shantanu Agrawal de CMS. “Ahora, CMS está utilizando una variedad de herramientas, incluyendo análisis de datos innovadores, para mantener a los estafadores fuera de nuestros programas y descubrir esquemas y tendencias fraudulentas rápidamente”.
Describió las herramientas de datos de CMS en detalle:
Desde 2011, CMS ha estado utilizando [FPS] para aplicar análisis avanzados en todas las reclamaciones de tarifa por servicio de Medicare en forma continua a nivel nacional mediante el uso de algoritmos predictivos y otros análisis sofisticados para analizar cada reclamo de tarifa por servicio de Medicare en función de los patrones de facturación . El sistema también incorpora otras fuentes de datos, incluida información sobre tarjetas de Medicare comprometidas y quejas hechas a través del 1-800-MEDICARE . Cuando los modelos de FPS identifican una actividad atroz, sospechosa o aberrante, el sistema automáticamente genera y prioriza los clientes potenciales para su revisión e investigación por parte de los Contratistas de Integridad del Programa de Zona (ZPIC) de CMS. Los ZPIC luego identifican acciones administrativas que pueden implementarse rápidamente, como la revocación, la suspensión de pagos o la revisión de pago anticipado, según corresponda. El FPS es también una herramienta de gestión importante, ya que prioriza los clientes potenciales para los ZPIC en su región designada, lo que hace que nuestra estrategia de integridad del programa esté más impulsada por los datos.
