¿El efecto placebo es muy poderoso?

El efecto https://en.wikipedia.org/wiki/Pl… es lo suficientemente potente como para ser la perdición de https://en.wikipedia.org/wiki/Ra… (RCT), https: //en.wikipedia .org / wiki / Bi …, y realmente de la medicina moderna en sí misma. Un atributo dinámico, ya que puede ser manipulado aparentemente a voluntad, tal vez sea más exacto llamarlo Respuesta de Placebo , como lo propone https://en.wikipedia.org/wiki/Fa…. Su considerable impacto científico y económico es evidencia de la sombra de las respuestas placebo en toda la medicina.

Respuesta destaca

• Las respuestas de placebo funcionan incluso para medicamentos y terapias legítimos.
• Los placebos provocan respuestas beneficiosas incluso cuando los pacientes los toman a sabiendas.
• Las respuestas placebo se fortalecen, lo que aumenta los costos de desarrollo de medicamentos.
• Cómo se podrían aprovechar las respuestas al placebo para que la medicina sea más efectiva, más barata y más segura.
• Los ejemplos que ilustran cómo casi todo lo relacionado con un Rx, colores, tamaños, números, píldoras versus inyecciones, incluso diligencia en la toma de placebos, pueden desencadenar la respuesta al placebo e influir en su magnitud.

Mayor respuesta para aquellos interesados ​​en los detalles

Impacto científico de las respuestas de Placebo

Las respuestas de placebo tienden a ser más pronunciadas en

• Resultados informados por el paciente en lugar de los evaluados de forma independiente (1).
• Cuestionario en lugar de resultados basados ​​en biomarcadores clínicos (2, 3).

No es de extrañar ya que se sabe que la psicología desempeña un papel importante en el dolor y en las condiciones de salud mental, como la depresión, que suelen carecer de pruebas diagnósticas objetivas y, en cambio, se diagnostican subjetivamente sobre la base de cuestionarios borrosos revisados ​​periódicamente. El problema es que la mayoría de las enfermedades carecen de biomarcadores con valor terapéutico comprobado .

Sin embargo, incluso los atributos fisiológicos , como los niveles de glucosa en sangre, implican respuestas de placebo. Sus concentraciones en pacientes con diabetes tipo II cambian proporcionalmente a cómo su conocimiento del tiempo es manipulado experimentalmente, más y más alto para aquellos que miran relojes ajustados para correr 2 veces más lento o más rápido, respectivamente * (4). Niveles de glucosa en sangre! Ahora esa es una respuesta medida objetivamente. Ya entonces, podemos comenzar a discernir vagamente los márgenes del problema colosal de la biomedicina moderna. Por supuesto, dividir el cuerpo (fisiología) y la mente (psicología) de forma no arbitraria y arbitraria, puede que ni siquiera juegue con un mazo completo, ya que casi todos los días, nuevos datos nos obligan a enfrentarnos a lo realmente entrelazados que son.

Respuestas de Placebo: Resultado de Expectativa, Acondicionamiento y Comunicación / Ritual Asociado a Rx

Se supone que las drogas y las terapias funcionan específicamente al dirigirse a moléculas y vías específicas involucradas en diferentes enfermedades. Los placebos, generalmente píldoras de azúcar, se supone que imitan ciertos atributos de drogas. ¿Cómo? Tres componentes que trabajan en tándem parecen explicar no solo cómo funcionan los placebos sino también cómo funcionan las respuestas al placebo incluso para medicamentos y terapias específicos.

La expectativa es el resultado del aprendizaje, parte de un proceso de acondicionamiento general de saber que uno está recibiendo Rx. La miríada de componentes que intervienen en la obtención de Rx se puede interpretar como comunicación / ritual asociado a Rx (el médico, las enfermeras y otro personal de atención; ¿son cálidos, atentos, de apoyo?) Explican qué está sucediendo y qué están haciendo, cuánto tiempo pasan con el paciente), etc. Las expectativas y el condicionamiento pueden reforzarse mutuamente.

El cambio de paradigma consiste en darse cuenta de que las respuestas al placebo son siempre operativas, incluso con medicamentos y terapias legítimos . ¿Confuso? El diseño del experimento ‘abierto y oculto’ perfeccionado por el equipo de Benedetti no solo es inteligente sino también innovador porque revela que la respuesta al placebo es una parte inherente de la respuesta a medicamentos y terapias .

En el arquetipo original del diseño de experimento ‘abierto-oculto’ (5), el potente analgésico opioide https://en.wikipedia.org/wiki/Fe… era más efectivo cuando lo administraba abiertamente un médico que cuando se administraba en secreto. Desde entonces, la observación se ha replicado en ansiedad y Parkinson (6, 7). A sabiendas, recibir un medicamento o terapia parece establecer expectativas que hacen que el medicamento o la terapia sean más efectivos , es decir, al tocar la respuesta de placebo latente de Rx (8, ver más abajo de 9).

https://en.wikipedia.org/wiki/Te…, otro investigador líder en respuesta al placebo, ha convertido en su cabeza otra sabiduría convencional acerca de los placebos. Darle a los pacientes placebos generalmente implica el engaño . Naturalmente, esto presenta un dilema ético. Si hay beneficios genuinos para los placebos, ¿cómo cosecharlos si hacerlo viola la ética?

La idea revolucionaria de Kaptchuk es poner de cabeza esta noción de secreto y, en cambio, dar placebos a sabiendas . La convención dicta que tomar placebos a sabiendas debe atenuar, incluso eliminar su beneficio. Resulta que no es así. Primero para IBS (n = 80, 10) luego para dolor lumbar (n = 97, 11), la investigación en pequeños grupos de pacientes muestra a sabiendas tomar un placebo en el contexto de una relación paciente-médico continua, de apoyo, afectuosa y cálida pacientes. La comunicación o ritual asociado con Rx es una parte vital de cómo se desencadenan y se mantienen las respuestas al placebo (12).

Impacto económico de las respuestas de Placebo

La evidencia de varias décadas (13, 14, 15) sugiere que las respuestas al placebo de los ensayos clínicos son cada vez más poderosas , especialmente para los candidatos a fármacos analgésicos (16) y especialmente en los EE. UU. (17).

• Las respuestas de placebo en los ensayos antidepresivos fueron dos veces más fuertes en los años 2000 en comparación con los de los años ochenta (18). Aún más convincente es la observación de que esta mejora no se produjo para la autoevaluación más subjetiva del paciente, sino más bien para la calificación del observador comparativamente más objetiva (1).
• Mejoría similar en la respuesta al placebo cuando se prueban drogas antipsicóticas (19).
• El cambio en la magnitud de la respuesta al placebo puede variar según la enfermedad, ya que aumentó de manera más débil entre 1991 y 2005 en los ensayos del trastorno bipolar (20).

¿Por qué podrían fortalecerse las respuestas placebo?

• Podría ser simplemente porque los ensayos ahora duran más de lo que solían hacerlo (21). Mayor comunicación / ritual asociado a Rx = Respuestas de Placebo más fuertes .
• Durante el mismo período de tiempo, los anuncios de medicamentos han sufrido un cambio radical. Los Estados Unidos legalizaron la publicidad de medicamentos con receta directa al consumidor en 1997, que también existe en Nueva Zelanda. ¿Una consecuencia imprevista? El condicionamiento social puede fortalecer las respuestas de placebo .

Consecuencias de respuestas de placebo más fuertes

• Los ensayos clínicos son el guardián necesario para nuevas aprobaciones de medicamentos. Las respuestas de placebo más potentes aumentan la barrera que deben eliminar los nuevos fármacos. No sorprende que las nuevas aprobaciones de medicamentos se hayan reducido drásticamente en los últimos años. Claramente hay algún papel allí para las respuestas de placebo cada vez más poderosas.
• El sesgo de publicación indica que la respuesta “real” al placebo en ECA sigue siendo desconocida . Los estudios con una diferencia significativa de fármaco a placebo tienen más probabilidades de ser publicados. Las respuestas de placebo publicadas son, por lo tanto, más bajas que en los estudios que nunca obtuvieron / se publicaron. Ergo, las respuestas reales al placebo pueden ser incluso más altas que las reveladas por los resultados de ensayos clínicos que se publican. Si este es el caso con los nuevos candidatos a medicamentos, no es de extrañar que las nuevas aprobaciones de medicamentos hayan disminuido drásticamente en los últimos años.
• Una consecuencia de las respuestas de placebo cada vez más potentes es alejarse de los ECA clásicos a diseños más nuevos, como los ensayos de investigación de efectividad comparativa (CER) , que comparan medicamentos nuevos con los aprobados o con la terapia estándar, es decir, todos los participantes obtienen Rx activa. El problema es que tales ensayos ” aumentan la respuesta al placebo sin poder controlarlo ” (9). Los análisis estadísticos de tales ensayos también son un gran desafío ya que requieren mostrar que el compuesto de prueba no es inferior al Rx estándar. Como señalan Enck y otros (9, énfasis mío),

‘Un ensayo de no inferioridad prueba la hipótesis nula de que el nuevo medicamento es inferior por el margen de equivalencia. Si esta hipótesis nula es rechazada, el nuevo compuesto puede considerarse clínicamente equivalente. Esto, en promedio, requiere un tamaño de muestra cuatro veces mayor en comparación con los ECA clásicos y es una de las razones por las cuales las compañías farmacéuticas están cada vez más preocupadas por los crecientes costos del desarrollo de fármacos “.

Cómo se podrían aprovechar las respuestas de Placebo para hacer que los medicamentos sean más efectivos, más baratos y más seguros

• Los placebos y las respuestas de placebo como indeseables o impedimentos son problemáticos. Los placebos son supuestamente sustancias inertes que aún no deberían hacer nada. OTOH, incluso las medicinas genuinas inducen respuestas placebo que aumentan su efectividad. Una forma de reconciliar esta aparente contradicción sería ver las respuestas al placebo como una parte inevitable de un ciclo virtuoso de retroalimentación entre la psicología y la fisiología.
• Las expectativas son el resultado del aprendizaje, es decir, parte de un proceso de acondicionamiento . Los beneficios del acondicionamiento son bien conocidos por las alergias (22, 23) y las náuseas (24). Vea abajo desde 9 cómo funciona el acondicionamiento.

• Tal vez alentar las respuestas al placebo podría hacer que la biomedicina moderna sea más efectiva (9)
• Reducir los costos de atención médica ya que los pacientes podrían tomar indistintamente medicamentos y placebos, y aún así beneficiarse.
• Minimizar el daño de los efectos secundarios de los medicamentos ya que los pacientes tomarían dosis más bajas de medicamentos.
• Ahora eso augura una verdadera revolución biomédica. El acertijo es cómo hacer esto de forma reproducible desde que el gemelo malvado del placebo, https://en.wikipedia.org/wiki/No…, acecha en las alas. Hacer tapping en los mismos caminos podría producir daño tan fácilmente como un beneficio y simplemente no sabemos lo suficiente sobre los circuitos de retroalimentación entre la psicología y la fisiología para manipularlos a voluntad. Por ejemplo, https://en.wikipedia.org/wiki/Na… puede bloquear la respuesta al placebo analgésico (anti-dolor) inducida por opiáceos pero no no opioide https://en.wikipedia.org/wiki/No … (AINE) (25).

Respuestas de Placebo: La investigación sugiere que la magnitud de la respuesta al placebo depende de casi cualquier cosa que tenga que ver con Rx (26).

• Apariencia Rx (27). Una revisión sistemática de 1996 (28) encontró que las píldoras rojas, amarillas y naranjas funcionaban mejor como estimulantes, mientras que las azules y verdes funcionaban mejor como tranquilizantes . De los 49 medicamentos del sistema nervioso, los estimulantes eran más a menudo rojos o anaranjados, mientras que los sedantes eran más a menudo verdes, azules o morados.
• Frecuencia / número Rx Un metanálisis (29) de ECA con úlcera antidoduodenal encontró una diferencia en si los participantes tomaron 4 (51 ensayos) o 2 (28 ensayos) píldoras por día. Después de 4 semanas, el 44% (805 de 1821) de los que tomaron 4 píldoras de placebo al día habían curado las úlceras duodenales en comparación con el 36% (545 de 1504) de los que tomaron 2, estadísticamente una diferencia altamente significativa.
• Forma Rx . Un metaanálisis (30) de 22 ensayos encontró que las inyecciones de placebo (32%, 279 de 862 pacientes) fueron más efectivas contra la migraña (se sintió mejor una hora después) en comparación con las píldoras de placebo (26%, 222 de 865 pacientes), estadísticamente una diferencia altamente significativa.
• El cumplimiento de tomar placebos reduce las tasas de mortalidad . Los participantes MEJOR (prueba de betabloqueante de supervivencia) (31) que tomaron> 75% de sus placebos recetados tuvieron resultados significativamente mejores (291 de 1038, 28%, fallecieron) en comparación con los pacientes que tomaron placebo menos cumplidores (55 de 136, 40% , murió). Un metaanálisis (32) de 21 ECA o estudios de cohortes sobre afecciones que van desde infecciones asociadas al cáncer hasta ataque cardíaco y VIH encontró diferencias similares, menores tasas de mortalidad (4.3%, 581 de 13429 participantes) para los consumidores de placebo compatibles en comparación con aquellos menos obediente (6.2%, 415 de 6204 participantes).
• Influencia de los médicos (8, 9, 12, ver abajo de 33 usando datos de 34).

Respuestas de Placebo: edad, cultura, etnicidad, género, etc. también importan

Sin embargo, generalizar apresuradamente tales resultados también podría ser un error.

• Diferentes colores parecen importar de manera diferente en diferentes países, es decir, las diferencias culturales también están en juego (35).
• Un estudio italiano descubrió que las mujeres respondían con mayor fuerza a las pastillas para dormir azules en comparación con los hombres que preferían las de color naranja (36).
• Las inyecciones de placebo pueden ser más efectivas que las píldoras para tratar las migrañas en los EE. UU. (33.6%, 151 de 449 pacientes para inyecciones versus 22.3%, 25 de 112 pacientes para las píldoras), no en Europa (25.1%, 80 de 318 pacientes para las inyecciones versus 27.1%, 182 de 670 pacientes por pastillas) (37).
• Metaanálisis de 100 antiguos ECA de https://en.wikipedia.org/wiki/H2… en https://en.wikipedia.org/wiki/Pe… encontró efectos placebo que variaron del 6% en Brasil, ~ 20 % en Dinamarca y los Países Bajos a> 60% en Alemania (38).
• Una vez más, sería erróneo concluir que los alemanes están intrínsecamente más predispuestos a los fuertes efectos placebo, ya que el mismo análisis los encontró entre los efectos placebo más bajos para la Rx antihipertensiva .
• La náusea inducida por la rotación es una condición con diferencias étnicas bien establecidas (24).

Incluso las cirugías no son inmunes a las respuestas del placebo

A diferencia de los medicamentos, especialmente para los síntomas subjetivos como el dolor, la cirugía generalmente se realiza por razones tangibles pero incluso no es inmune a las respuestas al placebo, algunos atribuibles al poder de respuesta del placebo y otros que atestiguan la inutilidad de ciertos procedimientos quirúrgicos prevalentes y costosos.

• En la década de 1950, ligar la arteria mamaria interna se convirtió en un procedimiento popular para aliviar https://en.wikipedia.org/wiki/An…, la idea de restringir el flujo de sangre a una región cercana mejoraría el suministro que llega a las arterias coronarias. Los estudios pequeños controlados con placebo (39, 40) de este procedimiento encontraron una mejoría similar (significativamente menos dolor, menor uso de nitroglicerina) independientemente de si los pacientes recibieron la ligadura o solo una incisión en la piel.
• Los estudios altamente controlados controlados con placebo (41, 42) sobre la Rx quirúrgica para la osteoporosis no encontraron diferencias en la magnitud de la mejoría (mejoría modesta del puntaje de dolor, función física) entre los pacientes que obtuvieron https://en.wikipedia.org/wiki/Pe… (n = 38, 68) o falso Rx (n = 40, 63).
• Estudios muy citados basados ​​en EE. UU. Controlados con placebo (43, 44) en https://en.wikipedia.org/wiki/Os… no encontraron diferencias en la magnitud de la mejoría entre los pacientes que recibieron desbridamiento artroscópico / (https: // en. wikipedia.org/wiki/Ar…), https://en.wikipedia.org/wiki/Ar…. o desbridamiento simulado (placebo, 3 pequeñas heridas de arma blanca en la rodilla). Incluso dos años después, todos los pacientes tuvieron una mejoría similar de 6 puntos en una escala de 100 puntos que midió caminar y doblarse. En el momento en que se realizaron estos estudios (1996-2002), se realizaron 650,000 tales artroscopias en los Estados Unidos cada año, por un costo promedio de ~ US $ 5000 cada una, obviamente un desperdicio colosal. Un ejemplo de no el poder de los placebos, sino de la inutilidad de ciertos procedimientos médicos predominantes.

* Un estudio preliminar con pocos participantes (n = 47) que necesita una réplica desesperadamente. También es una forma deficiente para mostrar los datos como Media + Error estándar de la media (46). Lo que eso significa es que la variación real dentro de cada grupo fue mucho más alta que la que los autores eligieron mostrar, es decir, una superposición mucho más real entre los grupos.

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Gracias por el A2A, Terrence Yang.