¿Debería la vigilancia activa convertirse en la estrategia dominante en la atención del cáncer de próstata?

Una vez que salta el obstáculo de “la controversia sobre el cribado del cáncer de próstata” y obtiene un PSA, existe el riesgo de que podamos diagnosticar y sobretratar a los hombres que no están destinados a morir o que no se verán afectados por su enfermedad. El cáncer de próstata es una enfermedad de crecimiento muy lento, y somos conscientes de la gran discrepancia entre los hombres que tienen cáncer de próstata y los que mueren por él. Se ha estimado que hasta el 50 por ciento de los hombres mayores de 50 años tienen cáncer de próstata, pero solo el 3 por ciento muere de la enfermedad. Los estudios de autopsia han demostrado que aproximadamente dos tercios de los hombres que mueren a la edad de 80 años en realidad tienen cáncer de próstata y mueren por otras causas.

Como resultado de esta discrepancia, los urólogos han adoptado la “Vigilancia Activa” para sus pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo según el grado del tumor, el volumen del tumor y el nivel de PSA. Estos hombres son controlados con pruebas de PSA más frecuentes y biopsias de próstata repetidas en lugar de un tratamiento inmediato con cirugía o radiación. De esta forma, los pacientes evitan las complicaciones del tratamiento, optimizando su calidad de vida. Es importante destacar que, si los pacientes muestran signos de progresión de la enfermedad, pueden abandonar el protocolo AS y adoptar un tratamiento definitivo sin disminuir su pronóstico.

Puede leer un artículo más detallado sobre las cuatro consideraciones críticas sobre el cáncer de próstata en KTAR News.

Dr. Shawn Blick, MD

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Muchos casos de cáncer de próstata crecen muy lentamente y nunca llegarán a ser potencialmente mortales. De hecho, muchos más hombres mueren “con” cáncer de próstata que “mueren” de cáncer de próstata. Si se detecta cáncer de próstata y se determina que es de bajo grado y relativamente no amenazante, la vigilancia activa puede ser una estrategia segura y razonable: controlar el cáncer y responder con tratamiento solo si es necesario.

Sin embargo, algunos casos de cáncer de próstata crecen rápidamente y deben tratarse. La cirugía, la radioterapia y los tratamientos hormonales son terapias que pueden salvar vidas para enfermedades de mayor grado. Entonces, la elección entre vigilancia y tratamiento (y qué tipo de tratamiento) depende de una evaluación del cáncer en sí.

SI la mayoría de los cánceres de próstata son de bajo grado y se diagnostican temprano, tal vez. Pero el cáncer de próstata en sí mismo es amplio en características y comportamiento. Siempre habrá aquellos con alto grado que necesiten tratamiento. Y los llamados inertes se vuelven agresivos. A nivel estadístico, hay más pacientes con indicaciones de tratamiento que los que no, incluidos algunos pacientes que no se sienten cómodos albergando cáncer sin que se haga nada al respecto.

En otras palabras, optamos por la vigilancia activa porque está indicada. No porque es lo que preferimos. Puede funcionar para pacientes bien informados con un puntaje de Gleason de 6 o menos y sin riesgos (sin antecedentes familiares, no de ascendencia africana). El problema se vuelve discutible entre los pacientes con una expectativa de vida de menos de 10-15 años y aquellos con comorbids más apremiantes.

Debe depender de la situación, pero debido a que la mayoría de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata con detección de PSA tienen un bajo riesgo de enfermedad de bajo volumen, la vigilancia activa es el enfoque correcto para ellos.

El cálculo utilizado para ayudar con esta decisión es el bajo grado, la enfermedad de bajo volumen y la edad, la salud y la esperanza de vida del hombre.

La vigilancia activa no es solo monitorear el PSA secuencialmente. También incluye biopsias repetidas periódicas para evaluar la estabilidad del volumen y grado del cáncer.

ESTOCOLMO – El seguimiento más prolongado hasta la fecha de la vigilancia activa en pacientes con cáncer de próstata de riesgo favorable o intermedio muestra que es un abordaje seguro y factible por hasta 20 años después del diagnóstico.

Los hombres en la cohorte de estudio tenían enfermedad en estadio temprano y se manejaron con vigilancia; solo fueron tratados si había signos de progresión de la enfermedad. Hasta 20 años después del diagnóstico, el 1.5% de los 993 hombres había muerto, y el 3.1% había desarrollado enfermedad metastásica.

Además, la muerte fue 10 veces más probable por otras causas que por cáncer de próstata, informó Laurie Klotz, MD, del Sunnybrook Research Institute en Toronto.

“Este es el seguimiento más prolongado y maduro con la estrategia explícita de manejo conservador e intervención retrasada selectiva”, dijo a Medscape Medical News. “Incluso a los 15 o 20 años, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata es realmente muy baja, ha evitado el tratamiento en la mayoría de los pacientes, e incluso los que recibieron tratamiento tardío todavía tenían un largo período de calidad de vida normal antes de recibir tratamiento. ”

El Dr. Klotz presentó los resultados aquí en el 29º Congreso Anual de la Asociación Europea de Urología.

A los 5, 10,15 y 20 años después del diagnóstico, el 75.7%, 63.5%, 55.0% y 55.0% de los pacientes, respectivamente, permanecen sin tratamiento y en vigilancia activa. Durante el período de seguimiento, 15 fallecieron por cáncer de próstata y 7 desarrollaron enfermedad metastásica.

El estudio prospectivo de cohortes de un solo grupo incluyó a hombres (mediana de edad, 69 años) con adenocarcinoma de próstata confirmado histológicamente que no habían recibido tratamiento previo. La intervención definitiva se ofreció a los pacientes si tenían un tiempo de duplicación del antígeno prostático específico (PSA) de menos de 3 años, progresión del puntaje de Gleason (a 4 + 3 o superior) o evidencia inequívoca (incluida la IRM) de progresión clínica. Los 993 pacientes restantes fueron seguidos con vigilancia activa.

En un seguimiento anterior de los pacientes, en una mediana de 6.8 años después de la inscripción, solo 5 sujetos habían muerto de cáncer de próstata, todos ellos muy temprano en su vigilancia (J Clin Oncol. 2010; 28: 126-131). En todos los 5, parecía que su enfermedad “no se podía prevenir con un tratamiento anterior”, dijo el Dr. Klotz. En el último análisis, la mediana de seguimiento es de 8.1 años. “Pero ahora es un poco más aleccionador. Estamos comenzando a ver algunas muertes en pacientes que han desarrollado metástasis tardíamente. Tal vez si hubieran sido tratados una década antes, podrían haberse curado”.

“El diablo realmente va a estar en los detalles sobre estos hombres que progresaron”, dijo el presidente de sesión Matthew Cooperberg, MD, MPH, profesor asociado de urología en la Universidad de California, San Francisco.

“La pregunta es cuántos hombres murieron de cáncer de próstata porque se sometieron a vigilancia activa en lugar de recibir tratamiento inmediato. La respuesta a esa pregunta siempre será mayor que 0”, explicó el Dr. Cooperberg. “Sin embargo, todos pensamos que es muy, muy, muy bajo, es mucho más bajo, muy probablemente, que la cantidad de hombres que son perjudicados o potencialmente perjudicados por un tratamiento excesivo para la enfermedad de bajo riesgo”.

Un sentimiento similar fue expresado por Chris Bangma, MD, PhD, profesor y presidente de urología en la Universidad Erasmus en Rotterdam, Países Bajos. El Dr. Bangma es un investigador principal del estudio Prostate Cancer Research International: Active Surveillance (PRIAS), el estudio prospectivo de vigilancia más grande del mundo.

“¿Cómo se comparan estos resultados de supervivencia con el tratamiento curativo que los pacientes habrían recibido si no hubiera vigilancia activa? No sabemos aún si los números de mortalidad por vigilancia activa en el estudio del equipo del Dr. Klotz son comparables con los de la prostatectomía radical estudios “, dijo el Dr. Bangma a Medscape Medical News. Sin embargo, “tengo la expectativa de que los números del estudio serán muy inferiores a los de la serie de prostatectomía radical, porque los pacientes han sido seleccionados como de muy bajo riesgo”.

En esta etapa, la vigilancia activa “es un enfoque de tratamiento en la evolución”, dijo el Dr. Klotz. La investigación continúa sobre cómo refinar los parámetros para activar la intervención.

“Cambiamos a una evaluación de pacientes más basada en MRI, que a la larga creo que va a cambiar la forma de la curva de tiempo de tratamiento”, dijo. “Cuando algo no parece correcto, ya sea que un paciente tenga un tiempo de duplicación de PSA corto o una pequeña cantidad del patrón de Gleason 4, ahora vamos a MRI; antes, los tratamos”.

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Personalmente, no recomiendo la vigilancia activa para ningún hombre con cáncer de próstata. Alguna acción siempre debe tomarse.

Cuando se detecta por primera vez, el cáncer de próstata suele ser muy vulnerable a la testosterona (T). El Dr. Abraham Morgentaler usó T para tratar a hombres con cáncer de próstata no tratado. 13 hombres con cáncer de próstata y baja T (238 ng / dL) fueron tratados con T (664 ng / dL). Después de una mediana de 2.5 años, la caída promedio de PSA fue más del 33%. Ninguno de los hombres experimentó un aumento rápido de PSA. Este estudio demostró la falsedad (que aún se enseña a los estudiantes de medicina) de que administrar T a hombres con cáncer de próstata era como agregar gasolina al fuego. Ver: terapia de testosterona en hombres con cáncer de próstata no tratado.

En teoría, los casos más avanzados de cáncer de próstata son vulnerables a grandes desequilibrios en la relación entre el agonismo y los receptores de andrógenos de membrana (mAR) frente a los receptores de andrógenos intracelulares (iAR). Cuando se usa T-BSA para producir 100% de agonismo de mAR y 0% de agonismo de iAR, el resultado es la muerte de las células de cáncer de próstata. Ver: la activación del receptor de andrógenos de membrana induce la regresión apoptótica de células de cáncer de próstata humano in vitro e in vivo.

Cuando termina con cantidades amplificadas de iAR, entonces T previene el crecimiento de cáncer de próstata (en mi modelo, debido a la alta proporción de agonismo a iAR frente a mAR). Ver: crecimiento de tumores de próstata humanos en ratones atímicos: inhibición por andrógenos y estimulación por finasterida. De acuerdo con mi modelo, la razón por la que el finasteride permitió que estos tumores crecieran es porque T y DHT se unen igualmente bien a la mAR. Sin embargo, DHT se une aproximadamente 5 veces más fuertemente a iAR que T. Finasteride previene la conversión de T a DHT, por lo que el uso de T más finasteride restaura el equilibrio relativo de agonismo a mAR e iAR, lo que permite que el tumor crezca.