No sé si comenzó con un seguro grupal en general o con MediCare, pero la forma en que se configuró el sistema durante una década o tres es que los proveedores (médicos, hospitales, farmacias, laboratorios, etc.) deben tener un contrato. con la aseguradora o la agencia gubernamental. De hecho, la agencia gubernamental asigna todo esto a las compañías que administran el programa: estas compañías son propiedad de (¿quién más?) Compañías de seguros.
La mayoría de los planes incluyen redes de proveedores preferidos. Si está en esa red, ha aceptado las tarifas de pago de la compañía de seguros por diversos artículos. Si el paciente permanece “en la red”, el paciente paga el copago y el deducible únicamente, y el proveedor se queda con el resto. Si el proveedor no está en la red, el paciente se come el resto. Este año nos encontramos con algunos planes muy estrechos y no puedes salir de la red.
La primera queja que han tenido los pacientes es que tratar de averiguar si un plan de seguro determinado incluirá a su proveedor es o no está en su red antes de iniciar sesión en el plan. Incluso es difícil saber cuándo estás en el plan, porque las aseguradoras no mantienen su información actualizada y sincronizada, y no existe una ley que les obligue a cumplir con las listas que publican.
Con el advenimiento de la ley de cuidado asequible, la mayoría de las aseguradoras comenzaron a crear “redes estrechas” en las que garantizaban una cierta tasa a los proveedores y también limitaban la cantidad de proveedores que podían inscribirse en el plan. (Por qué esto no plantea un problema antimonopolio, no lo sé). Recientemente se han duplicado para que solo pueda obtener un reembolso cuando usa el proveedor preferido y tiene que pagar por su cuenta cuando está fuera de la red.
Otro problema que enfrentan las personas ocurre cuando su médico está en la red, pero el hospital donde ingresan no lo está y el anestesiólogo tampoco.
Los proveedores presentan lo que se llama “superbill” a la aseguradora. La factura enumera los códigos para el diagnóstico y otros códigos para el tratamiento o servicio o medicamento. El asegurador o el administrador los audita y algunas veces exige más información o impone obstáculos para el tratamiento. Algunas veces, las cosas deben ser autorizadas previamente, como cuando la aseguradora exige que se intenten ciertos medicamentos o tratamientos antes de autorizar los recomendados por el médico.
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Las tasas de pago no se negocian todas por adelantado. Algunos pueden serlo, pero otros están aparentemente sujetos al capricho de la aseguradora.
Un formulario alternativo utilizado principalmente en planes HMO le paga a un proveedor o clínica un monto mensual por paciente, al menos para la atención primaria.
El resultado final es que, desde la perspectiva de un paciente, es imposible predecir qué costará algo. No hay un precio por minuto estándar o precio por visita. Depende de quién realiza el procedimiento y cuál es el procedimiento e incluso cuál es el diagnóstico.
Esto, por supuesto, juega en la posición libertaria de que si la mayoría de nosotros pagamos por cuenta propia, los proveedores podrían cotizar libremente o negociar tarifas por adelantado con la persona que paga la factura. Uno se pregunta, sin embargo, por qué las aseguradoras y los administradores alguna vez instituyeron el modelo actual. Seguramente sería más fácil pagar un porcentaje predeterminado de la factura o incluso un monto fijo por varias cosas. Pero las aseguradoras no han hecho esto, y no creo que sea porque quieren pagar más.
Medicare y algunas aseguradoras están experimentando con sistemas en los cuales el costo depende de la condición que se está tratando y, posiblemente, del resultado logrado más que de los servicios prestados. Queda por ver cómo funcionará esto en el mundo real.
En cualquier caso, tenemos una situación con costos administrativos incorporados en todos los niveles de la transacción. Sin duda, las personas que dirigen las aseguradoras y los administradores piensan que los pacientes y los médicos se están confabulando para ordeñar a las aseguradoras por soluciones innecesarias o doradas. Los médicos consideran que las aseguradoras imponen requisitos inútiles porque usan terapias anticuadas y menos efectivas, y recolectan y administran información inútil y generalmente interfieren con la comunicación médico-paciente. Los pacientes ven un sistema que no brinda atención de manera eficiente.
A esto se agregan las compañías farmacéuticas y sus esfuerzos para ordeñar todo lo que puedan a partir de allí las patentes y los trucos que emplean para retrasar las versiones genéricas. Sin embargo, el Congreso no permitirá que Medicare negocie con las compañías ni permita que nadie importe drogas de otros países.
Luego están todos aquellos que comenzaron a comprar instalaciones similares en hospitales con la expectativa de márgenes de ganancia relativamente altos. En el área de San Francisco, por ejemplo, casi todos los hospitales privados son propiedad de Kaiser o Sutter Health. ¿Cree que una aseguradora tiene la posibilidad de bajar las tasas en esa situación?
Lo que no distingue a los EE. UU. De Europa, sin embargo, es la FDA u otros mecanismos de control. Europa puede no tener exactamente los mismos estándares de pureza o eficacia en los medicamentos, pero las reglas están ahí y los pacientes no pueden comprar cualquier cosa sin receta médica.
En resumen, es ineficiente porque la industria de seguros ha ofuscado intencionalmente la información y la industria hospitalaria y las prácticas de facturación son un laberinto. Es ineficiente, porque toleramos que Europa pueda negociar el precio de un medicamento y EE. UU. No. Es ineficiente porque algunos servicios no son compensados por las aseguradoras y, por lo tanto, no están disponibles, a menos que pague usted mismo.
