¿Qué llevaría a un médico a enviar intencionalmente un conjunto de diagnósticos completamente diferente a la compañía de seguros que el que figura en la tabla de pacientes?

Para un médico hacer esto “intencionalmente” es ser el autor de un reclamo fraudulento.

A menudo, el culpable que recomienda esta acción al médico funciona para la aseguradora. Cualquier representante de una compañía de seguros que recomiende esta práctica debe ser informado al comisionado de seguros junto con la fecha y hora señaladas para que los reguladores puedan sacar las cintas de grabación y citar al plan de salud o asegurador por mala conducta grave, y pedirle a la aseguradora que desarrolle entrenamiento de acción correctiva para el empleado.

Como consultor de muchos hospitales, médicos, clínicas y laboratorios, me hacen esta pregunta casi todas las semanas. Los médicos deben documentar la verdad en sus registros y las aseguradoras. Los reclamos están cubiertos o no cubiertos. Uno nunca manipula la codificación o la documentación para cambiar la responsabilidad por los gastos de reclamaciones que pueden no ser responsabilidad del asegurador o del patrocinador del plan de beneficios de salud. Hacerlo, entre otras cosas, viola las leyes estatales y federales, distorsiona las estadísticas de datos y utilización, cambia las evaluaciones de riesgos actuariales y las protecciones de suscripción, y engaña a los inversores o accionistas que invirtieron en la compañía de seguros.

Cualquier proveedor que lo haga “intencionalmente” quizás no tenga idea o no le importe lo que es correcto, lo que es legal y cómo funciona el sistema. La voluntad de hacer esto intencionalmente es miope y, a menudo, impulsado por la avaricia o la desesperación. Pero cuando agrega que la tabla dice una cosa y la afirmación dice otra, entonces la “intención” debe ser cuestionada. ¿Fue un error de codificación o transposición numérica? o engaño a fondo en un intento de forzar el pago? ¿o algo mas?

MIB es una cámara de compensación sin fines de lucro que cataloga las reclamaciones. Entiendo que cada reclamo pagado o considerado por cada aseguradora participante va allí. Los servicios de suscripción de MIB son utilizados exclusivamente por las compañías de seguros médicos y de vida de miembros de MIB para evaluar el riesgo y la elegibilidad de una persona durante la suscripción de pólizas de seguro de vida, salud, discapacidad, enfermedad crítica y cuidado a largo plazo. Estos servicios “alertan” a los suscriptores de los errores, omisiones o tergiversaciones hechas en las solicitudes y reclamaciones de seguros. Esa discrepancia intencional se archiva aquí también. Luego se convierte en parte de un registro permanente con el que tanto el médico como el paciente deben vivir de por vida. El modelo de negocio de MIB para Underwriting Services se describe a veces como un “intercambio de información” porque sus miembros contribuyen a suscribir información sobre solicitantes de seguros a la base de datos MIB que puede ser útil para otros miembros que luego buscan en la base de datos con la autorización del solicitante. La información del solicitante en la base de datos de MIB se mantiene y salvaguarda en un formato codificado que protege la privacidad de la persona y solo es accesible para el personal autorizado de la compañía miembro a la cual una persona ha solicitado seguro y ha autorizado el uso de MIB como información fuente. Los informes codificados de MIB representan diferentes condiciones médicas y otras condiciones (típicamente pasatiempos peligrosos y registros de manejo adversos) que afectan la asegurabilidad del solicitante con el que se relacionan. Estos informes alertan a los suscriptores de seguros de posibles errores, omisiones y tergiversaciones que se hicieron en el proceso de solicitud. Si los informes codificados son inconsistentes con la información proporcionada por el solicitante, los suscriptores deben realizar una investigación adicional para obtener más información sobre los historiales médicos o las condiciones informadas antes de tomar una decisión de suscripción adversa.

Nadie debería querer que los errores proliferen a través de la MIB. La mala información se propaga como un virus e infecta muchas otras cosas como mencioné anteriormente. Y, en última instancia, estas cosas aumentan el costo de la cobertura de seguro.