Los tres hallazgos esenciales en la muerte cerebral son coma, ausencia de reflejos del tallo cerebral y apnea. Entonces, el paciente debe carecer de sensibilidad a los estímulos, no mostrar reflejos y ha dejado de respirar.
Las evaluaciones clínicas confirmatorias incluirían:
– angiografía cerebral;
-EEG (electroencefalografía); o
ultrasonografía Doppler transcraneal
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Pautas de la Academia Estadounidense de Neurología para la determinación de la muerte cerebral
Muchos de los detalles del examen clínico neurológico para determinar la muerte cerebral no pueden establecerse mediante métodos basados en la evidencia. El protocolo detallado de evaluación de muerte cerebral que se presenta a continuación tiene la intención de ser una herramienta útil para los médicos. Debe enfatizarse que esta guía se basa en las opiniones. Los protocolos alternativos pueden ser igualmente informativos.
La determinación de la muerte cerebral se puede considerar que consiste en los siguientes pasos:
I. La evaluación clínica (prerrequisitos).
A. Establecer la causa irreversible y próxima del coma.
La causa del coma generalmente se puede establecer mediante la historia, el examen, la neuroimagen y las pruebas de laboratorio.
Excluya la presencia de un efecto del fármaco depresor del SNC por historial, detección del fármaco o, si está disponible, niveles de fármaco en plasma por debajo del rango terapéutico. El uso previo de hipotermia (p. Ej., Después de la resucitación cardiopulmonar por paro cardíaco) puede retrasar el metabolismo del medicamento. El límite legal de alcohol para conducir (contenido de alcohol en sangre del 0,08%) es un umbral práctico por debajo del cual un examen para determinar la muerte cerebral podría proceder razonablemente.
No debe haber una administración reciente o la presencia continua de agentes bloqueadores neuromusculares (esto se puede definir por la presencia de un tren de 4 contracciones nerviosas con estimulación máxima del nervio cubital).
No debe haber alteraciones electrolíticas severas, ácido-base o endocrinas. Alcanzar la temperatura central normal.
En la mayoría de los pacientes, se necesita una manta de calentamiento para elevar la temperatura corporal y mantener una temperatura normal o casi normal (36 ° C).
B. Lograr la presión arterial sistólica normal.
La hipotensión por pérdida del tono vascular periférico o hipovolemia (diabetes insípida) es común; a menudo se requieren vasopresores o vasopresina. El examen neurológico generalmente es confiable con una presión arterial sistólica de 100 mm Hg.
C. Realizar 2 exámenes neurológicos
Legalmente, todos los médicos pueden determinar la muerte cerebral en la mayoría de los estados de los EE. UU. Neurólogos, neurocirujanos y especialistas en cuidados intensivos pueden tener experiencia especializada. Parece razonable exigir que todos los médicos que realizan una determinación de muerte cerebral estén íntimamente familiarizados con los criterios de muerte cerebral y hayan demostrado competencia en este examen complejo. Los estatutos de muerte cerebral en los Estados Unidos difieren según el estado y la institución. Algunas pautas de los Estados u hospitales requieren que el examinador tenga cierta experiencia.
II. La evaluación clínica (evaluación neurológica).
Una coma.
Los pacientes deben carecer de toda evidencia de capacidad de respuesta. La apertura de los ojos o el movimiento de los ojos a estímulos nocivos está ausente. Los estímulos nocivos no deberían producir una respuesta motora distinta de los reflejos mediados espinalmente. La diferenciación clínica de las respuestas espinales de las respuestas motoras retenidas asociadas con
B. Ausencia de reflejos del tallo cerebral.
La ausencia de respuesta pupilar a una luz brillante está documentada en ambos ojos.
Ausencia de movimientos oculares usando prueba oculocefálica y prueba de reflejo oculovestibular. El movimiento de los ojos debe estar ausente durante 1 minuto de observación. Ambos lados son probados, con un intervalo de varios minutos.
Ausencia de reflejo corneal. El reflejo corneal ausente se demuestra al tocar la córnea con un trozo de papel de seda, un hisopo de algodón o chorros de agua. No se debe ver movimiento de párpados.
Ausencia de movimiento de los músculos faciales a un estímulo anóxico.
Ausencia de reflejos faríngeos y traqueales. El reflejo faríngeo o gag se prueba después de la estimulación de la faringe posterior con una cuchilla o dispositivo de succión. El reflejo traqueal se prueba de forma más confiable mediante el examen de la respuesta de la tos a la succión traqueal. El catéter debe insertarse en la tráquea y avanzar al nivel de la carina seguido de 1 o 2 pases de succión.
C. Prueba de apnea
Ausencia de una unidad respiratoria.
La ausencia de una unidad de respiración se prueba con un desafío de CO2. La documentación de un aumento en la PaCO2 por encima de los niveles normales es una práctica típica. Requiere preparación antes de la prueba.
Prerrequisitos:
normotensión
normotermia
euvolemia
eucapnia (PaCO2 35-45 mm Hg)
ausencia de hipoxia
sin evidencia previa de retención de CO2 (es decir, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad severa).
Procedimiento:
Ajuste los vasopresores a una presión arterial sistólica _100 mm Hg.
Preoxigenece durante al menos 10 minutos con 100% de oxígeno a una PaO2 _200 mm Hg.
Reduzca la frecuencia de ventilación a 10 respiraciones por minuto a eucapnia.
Reduzca la presión positiva al final de la espiración (PEEP) a 5 cm H2O (la desaturación de oxígeno con PEEP decreciente puede sugerir dificultades con la prueba de apnea).
Si la saturación de oxímetro de pulso-oximetría permanece_95%, obtenga un gas sanguíneo de referencia (PaO2, PaCO2, pH, bicarbonato, exceso de base).
Desconecte al paciente del ventilador.
Preservar la oxigenación (por ejemplo, colocar un catéter de insuflación a través del tubo endotraqueal y cerca del nivel de la carina y administrar 100% de O2 a 6 l / min).
Mire de cerca los movimientos respiratorios durante 8-10 minutos. La respiración se define como excursiones abdominales o de tórax y puede incluir un breve jadeo.
Abortar si la presión arterial sistólica disminuye a ~ 90 mm Hg.
Abortar si la saturación de oxígeno medida mediante oximetría de pulso es _85% durante _30 segundos. Vuelva a intentar el procedimiento con pieza en T, CPAP 10 cm H2O y 100% O2 12 L / min.
Si no se observa un impulso respiratorio, repita la administración de gas en sangre (PaO2, PaCO2, pH, bicarbonato, exceso de base) después de aproximadamente 8 minutos.
Si los movimientos respiratorios están ausentes y la PCO2 arterial es de ~ 60 mm Hg (o 20 mm Hg de PCO2 arterial en comparación con una PCO2 arterial normal inicial), el resultado de la prueba de apnea es positivo (es decir, difunde el diagnóstico clínico de muerte cerebral).
Si la prueba no es concluyente pero el paciente está hemodinámicamente estable durante el procedimiento, puede repetirse durante un período de tiempo más prolongado (10-15 minutos) después de que el paciente vuelva a estar oxigenado adecuadamente.
III. Pruebas auxiliares
En la práctica clínica, el EEG, la angiografía cerebral, el escáner nuclear, el TCD, el CTA y la IRM / ARM se utilizan actualmente en pruebas complementarias en adultos (ver a continuación).
Pruebas de confirmación comunes en muerte cerebral
Angiografía cerebral
Medio de contraste a alta presión en inyecciones de circulación anterior y posterior
Sin relleno intracerebral a nivel de la entrada de la arteria carótida o vertebral en el cráneo
Circulación carotídea externa
Posible llenado diferido del seno longitudinal superior
Electroencefalografía
Mínimo de ocho electrodos de cuero cabelludo
Las dependencias entre electrodos deben estar entre 100 y 10,000
La integridad de todo el sistema de grabación debe ser probado
Las distancias de los electrodos deben ser de al menos 10 cm
La sensibilidad debe aumentarse a por lo menos 2 μV durante 30 minutos con la inclusión de calibraciones apropiadas
La configuración del filtro de alta frecuencia debe estar a 30 Hz, y la configuración de baja frecuencia no debe ser inferior a 1 Hz
No debe haber reactividad electroencefalográfica a estímulos somatosensoriales intensos o audiovisuales
Ecografía Doppler transcraneal
Insonación bilateral
La sonda se coloca en el hueso temporal sobre el arco cigomático o las arterias vertebrobasilares a través de la ventana transcraneal suboccipital.
Las anomalías deben incluir una falta de flujo diastólico o reverberante, pequeños picos sistólicos en la sístole temprana y una falta de flujo encontrada por el investigador que previamente demostró velocidades normales
Gammagrafía cerebral (tecnecio Tc 99m hexametazime)
Inyección de isótopo dentro de los 30 minutos de la reconstitución
Imagen estática de 500,000 cuentas en varios intervalos de tiempo: inmediatamente, entre 30 y 60 minutos, y en 2 horas.
Información basada en: Actualización de la guía basada en la evidencia: Determinación de muerte cerebral en adultos: Informe del Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Estadounidense de Neurología Eelco FM Wijdicks, Panayiotis N. Varelas, Gary S. Gronseth y David M. Greer 181e242a8 Neurología 2010; 74; 1911-1918
Escala de coma de Glasgow – Wikipedia
Este es un indicador de nivel para el coma.
Si esto indica una falla del sistema nervioso central, entonces el paciente está en coma / muerte cerebral.
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