Las muertes después de la anestesia general son, afortunadamente, bastante raras ahora. Los estudios más recientes ponen la tasa de mortalidad en 1: 100,000 administración anestésica .
Hasta hace relativamente poco, la tasa era de 1: 10,000 (sin duda hace 20-30 años) esta puede ser la figura en la que estaba pensando.
Sin embargo, cuando un anestésico general sale mal, puede salir muy mal. Nuestros anestesistas a veces se refieren a ” falta de intubación, falta de ventilación”, que se refiere a la incapacidad para pasar un tubo a la tráquea (un tubo endotraqueal) y luego no ventilar los pulmones del paciente.
Hay otras complicaciones asociadas con la anestesia general. Estos pueden incluir:
¿Por qué los pacientes mueren por anestesia?
Por Henry Rosenberg, MD, Profesor de Anestesiología, Universidad Thomas Jefferson
A pesar del notable crecimiento en la comprensión de cómo funcionan los medicamentos anestésicos, no todo es conocido o predecible sobre cómo responderá un paciente a estos agentes potencialmente tóxicos.
Presentaré algunos de mis puntos de vista como un anestesiólogo practicante que ha pasado la mayor parte de su carrera en un entorno universitario sobre este tema.
Manejo de la vía aérea:
Es bien sabido que si un paciente se ve privado de oxígeno durante 4 a 6 minutos, experimentará la muerte cerebral. Períodos más largos conducirán a un paro cardíaco.
Durante la mayoría de las administraciones anestésicas que usan anestesia general (medicamentos que producen la pérdida total de la conciencia), la vía aérea está protegida y garantizada mediante la inserción de un dispositivo llamado tubo endotraqueal en la tráquea (tráquea). Esto se hace mediante la visualización directa de la entrada (glotis) a la tráquea.
Justo detrás de la abertura traqueal está el esófago. Si el tubo se coloca en el esófago, obviamente no se administra oxígeno a los pulmones y después de un breve período el paciente se pondrá azul y sufrirá un paro cardíaco.
Estos dispositivos han reducido en gran medida la incidencia de extravío del tubo endotraqueal. Sin embargo, si un dispositivo no está presente (como en una oficina donde se realiza una cirugía) o no funciona, entonces se puede cometer un error al evaluar si el tubo está colocado correctamente.
¿Por qué, puede preguntar, el paciente no respira solo si el tubo no está en el lugar correcto? Esto se debe a que los pacientes generalmente están paralizados para colocar el tubo.
Otro problema de la vía aérea que puede conducir a la hipoxia (falta de oxígeno) es la incapacidad de apreciar que las estructuras anatómicas del paciente pueden dificultar o imposibilitar la colocación del tubo. Los intentos repetidos de intubación conducirán a traumatismos de la vía aérea y, a menos que se realice una traqueotomía de emergencia (agujero en la tráquea), el paciente puede desarrollar hipoxia fatal. Se ha desarrollado una profusión de dispositivos para ayudar en una situación de emergencia como el broncoscopio de fibra óptica, un delgado haz de fibra óptica que permite al anestesiólogo obtener una vista de la tráquea, y la vía aérea con máscara laríngea (LMA). El LMA es un dispositivo innovador que abre las vías respiratorias superiores (arriba de la tráquea) y permite la ventilación temporal en tales situaciones críticas.
Como se mencionó anteriormente, la aspiración de contenido gástrico en un paciente con el estómago lleno es una posible causa de mortalidad. Todas las pacientes embarazadas, pacientes muy obesos, víctimas de trauma y pacientes con obstrucción intestinal tienen el estómago lleno. Las precauciones, a través del uso de medicamentos para acelerar el inicio de la anestesia y la parálisis, junto con la presión sobre el cuello para evitar que el contenido gástrico suba por el esófago, minimizarán el riesgo de aspiración.
Ventilación: además de establecer una vía respiratoria para el paciente para administrar oxígeno y otros gases, es necesario realizar un intercambio de gases para que se libere oxígeno y se elimine el dióxido de carbono del cuerpo. Por lo general, esto se logra con un dispositivo mecánico llamado ventilador.
Los pacientes pueden tener problemas no tanto durante el parto anestésico, sino poco después si las drogas paralizantes usadas por el anestesiólogo o CRNA (enfermera anestesista) no se “revierten”, es decir, sus acciones terminan con el uso de antagonistas. Los pacientes que están profundamente anestesiados o paralizados no respirarán y pueden volverse hipóxicos.
Una causa más común de muerte ha sido la administración de medicamentos sedantes potentes para que los pacientes se sientan cómodos durante los procedimientos “menores”. A menudo, estos agentes potentes son administrados por personas poco capacitadas sin la supervisión de un anestesiólogo. Además de la sedación, estos agentes pueden causar depresión respiratoria (el paciente deja de respirar) lo que produce hipoxia. Uno de los objetivos de los programas educativos ha sido el de los protocolos de “sedación consciente”. Es decir, la sedación debería producir solo relajación mental pero no pérdida de conciencia. Sin embargo, el margen entre un efecto y el otro difumina y la misma dosis de fármaco en un paciente puede producir pérdida de la conciencia en otro paciente.
En algunos casos, el ventilador puede funcionar mal y no suministrar gases de manera apropiada.
El aumento de la presión en los pulmones causará un agujero en el pulmón (un neumotórax). Dicha presión puede continuar acumulándose fuera de los pulmones y causar presión sobre los vasos sanguíneos que devuelven la sangre al corazón y, por lo tanto, reducir el gasto cardíaco (esto se denomina neumotórax a tensión). A menos que el neumotórax sea reconocido y tratado al colocar el tubo a través de la pared torácica en el área justo fuera del pulmón, el paciente puede morir.
El neumotórax no es fácil de diagnosticar en muchos casos. Los pacientes que han sufrido un trauma son los que están en mayor riesgo de neumotórax. Otras causas pueden ser la punción del revestimiento del pulmón desde el exterior del tórax hasta la colocación de una aguja en uno de los vasos principales para establecer una vía de acceso IV, generalmente la vena subclavia o yugular interna.
Circulación: el corazón impulsa la sangre alrededor del cuerpo. Cuando el corazón se detiene, los órganos no obtienen sangre y oxígeno.
Los pacientes a menudo sangran durante la cirugía y es vital que el proveedor de anestesia administre sangre y líquido para mantenerse al día con las pérdidas. A menudo, esto significa que el anestesiólogo debe reconocer que un procedimiento en particular está asociado con mucha pérdida de sangre y líquido, y prepararse para eso eventualmente insertando líneas intravenosas adicionales y asegurándose de que el banco de sangre tenga sangre para la transfusión.
La circulación puede ser detenida por muchos de los medicamentos anestésicos que se usan. Estos agentes son todos tóxicos en concentraciones, ligeramente más altos que los que producen pérdida de conciencia.
Una sobredosis de gases anestésicos o drogas intravenosas detendrá el corazón. Todos los pacientes responden de forma ligeramente diferente a los anestésicos. Una dosis “normal” de un anestésico provocará un problema en algunas situaciones especiales, como el paciente que está muy enfermo o tiene un volumen sanguíneo reducido. Los proveedores de anestesia deben saber y reconocer cuándo puede surgir este problema.
Reacciones alérgicas: las alergias a las drogas son potencialmente mortales. Afortunadamente, los gases anestésicos no producen reacciones alérgicas. Los medicamentos que producen alergia con la respuesta de disminución marcada de la presión arterial y sibilancias que conducen a la incapacidad para ventilar, generalmente son medicamentos que se usan como anestesia, como los relajantes musculares (agentes paralizantes), los anestésicos intravenosos y los antibióticos. El látex también puede causar reacciones alérgicas potencialmente mortales. Los guantes que contienen látex pueden provocar una reacción alérgica cuando el cirujano coloca las manos en el cuerpo del paciente.
Los pasos para el tratamiento de la respuesta alérgica son bien conocidos, pero el tratamiento debe comenzarse de inmediato y en dosis adecuadas.
Hipertermia maligna (MH, por sus siglas en inglés): de vez en cuando, un paciente desarrolla una temperatura corporal alta, un aumento en la frecuencia cardíaca, rigidez muscular y muere durante la anestesia. Cuando se investigó, resultó que este problema se hereda de manera predecible y es el resultado de un defecto en el metabolismo del músculo esquelético cuando se expone a ciertos anestésicos generales y a un agente paralizante. El trastorno se llamó Hipertermia maligna porque el 80% de los pacientes que desarrollaron este problema murió. Se descubrió que la HM se produce en una de cada 10,000 a una en 50,000 administraciones anestésicas. La investigación adicional demostró que los pacientes, en general, no tenían signos externos de anormalidad en los músculos o en cualquier otro órgano.
A finales de la década de 1970, se encontró un fármaco antídoto: dantroleno sódico. Los signos y síntomas de la HM se categorizaron y la comunidad de anestesia conoció cómo reconocer y tratar el problema una organización de defensa del paciente, la Asociación de Hipertermia Maligna de los Estados Unidos (MHAUS). Se puede obtener más información sobre este trastorno en el sitio web http://www.mhaus.org o llamando al 1-800-98-mhaus.
La muerte y la discapacidad ocurren con poca frecuencia en el MH ahora, tal vez en solo el 5% de los casos. Sin embargo, si una instalación almacena dantroleno y está familiarizado con los signos del trastorno, no debe haber víctimas mortales.
Con el énfasis en la reducción de costos, se realizan más cirugías en oficinas y centros para pacientes ambulatorios. ¡Muchos de estos sitios no están preparados para tratar la HM porque se cree que el dantroleno es demasiado costoso!
Al menos 400 casos de HM ocurren en los Estados Unidos cada año y al menos 2-3 jóvenes pacientes sanos mueren.
La prueba de HM está disponible mediante una prueba especial de biopsia muscular que se realiza en nueve centros en los EE. UU., Incluida la Universidad Thomas Jefferson.
Otras enfermedades musculares: a principios de la década de 1990, el MHAUS notó informes de muertes en niños jóvenes aparentemente sanos sometidos a cirugía menor. La investigación adicional mostró que estos niños tenían distrofia muscular, pero que aún estaban asintomáticos. En este caso, la muerte se debió a la elevación de potasio en relación con la administración del agente paralizante succinilcolina. El potasio elevado detiene el corazón. Esto condujo a un cambio en el prospecto de este medicamento que desaconseja el uso habitual de succinilcolina en niños.
Potasio elevado después de la succinilcolina: además de los pacientes que padecen enfermedades musculares, los pacientes con quemaduras, los pacientes con traumatismo y los pacientes con lesión de la médula espinal pueden desarrollar una elevación fatal del potasio después de la administración de succinilcolina. Lo que generalmente no se aprecia es que este fenómeno puede ocurrir semanas después de un trauma mayor si el paciente se inmoviliza durante varias semanas.
Anestésicos locales: los anestésicos locales se descubrieron por primera vez hace unos 100 años. Estos son los medicamentos “caína”, novocaína, bupivicaína, etc. Estos medicamentos se inyectan o se usan por vía tópica (como cremas para hemorroides) para producir analgesia. Los anestesiólogos locales y los no anestesiólogos usan comúnmente los anestésicos locales.
Si la anestesia local se inyecta en un vaso en grandes cantidades, el paciente puede experimentar una convulsión y un paro cardíaco. Los anestesiólogos son especialmente conscientes de este problema porque usan estos medicamentos en la columna vertebral, la epidural y una variedad de procedimientos de bloqueo nervioso. El diagnóstico y el tratamiento rápidos deben prevenir la mortalidad.
