Medicina de emergencia: ¿Es realmente necesario el soporte vital avanzado prehospitalario?

¡Absolutamente sí! Hay muchas personas caminando hoy porque yo, como paramédico, estaba en el trabajo.

Si el contexto es un área metropolitana importante donde no se puede escupir sin tocar un hospital, ALS puede ser un poco menos necesario simplemente debido a la breve respuesta y los tiempos de transporte. Pero sigue siendo esencial y salva vidas, sin lugar a dudas.

Me formé en Filadelfia y pasé la mayor parte de mi carrera en Virginia rural. Experimenté trabajando en una ciudad importante, una tranquila ciudad agrícola / pesquera, y todo lo demás. Tuve la mayor cantidad de oportunidades para utilizar mis habilidades de ALS en las comunidades más pequeñas debido a lo siguiente:

1. Larga respuesta y tiempos de transporte. Incluso respondiendo a alta velocidad con luces y sirenas, llegar a la escena hasta 20 minutos después de la llamada al 911 no era infrecuente. En un condado muy grande, yo era el único proveedor de ALS garantizado para estar disponible después de un cierto período del día. Esto se debió principalmente a la falta de proveedores dispuestos a tomar medidas adicionales para convertirse en Paramédico, la mayoría de los elegidos para viajar a la ciudad por un salario más alto en lugar de servir a su propia comunidad (la mayoría se ofrecieron en el hogar, pero normalmente durante el día) . Sin la llegada de un proveedor de ALS a la escena, a medida que el paciente se descompensaba aún más, la muerte estaba casi garantizada para las personas gravemente enfermas o lesionadas.
2. Pobreza. Muchos de mis pacientes no recibían la atención preventiva adecuada porque simplemente no podían pagarla (antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio). Los problemas médicos graves persistieron hasta convertirse en emergencias potencialmente mortales. En el mejor de los casos, pude utilizar mi capacitación en ALS para proporcionar asesoramiento médico competente y ayudar a los pacientes a encontrar formas de obtener atención continua.
3. Años. La mayoría de mis pacientes tenían más de 50 años y tenían problemas de salud múltiples. Combinado con factores de # 1 y 2, cuando los alcancé, a menudo eran inestables. Pude brindar un tratamiento de salvamento en el momento en que los alcancé con órdenes permanentes, llevándolos de manera efectiva.

Desafortunadamente, particularmente en los EE. UU., Parece que estamos retrocediendo. La tendencia de los departamentos de bomberos a tomar el control del EMS, en mi opinión, ha disminuido la calidad de los proveedores de ALS. Ya no son personas que decidieron dedicar sus vidas a proporcionar medicamentos de emergencia fuera del hospital, ahora muchos están en la ambulancia porque su carrera de Bombero requiere que estén (solo ese día de la semana, en lugar de estar en el Motor). Pero la ALS prehospitalaria sigue siendo, y siempre será, esencial.

(En cuanto a la opinión del bombero / paramédico, una vez le pregunté a un individuo que pasa la mayor parte de su tiempo en una ambulancia qué lo hizo decidir convertirse en un paramédico. Inmediatamente me corrigió, “¿te refieres a un bombero?” Ahí tienes).

Como usted sabe, estas posibilidades extendidas para tratar pacientes muy enfermos en el campo son especialmente útiles en pacientes con traumatismos, donde el tratamiento debe iniciarse dentro de la hora dorada (medicina).

ej. iniciando una infusión de gran volumen en estado de shock, probablemente en pacientes sangrantes que infunden soluciones hipertónicas de pequeño volumen, mientras se estabiliza su respiración
[Eficacia de la gestión de emergencia preclínica … [Anestesista. 1996]

La intubación endotraqueal y la ventilación artificial temprana son principios terapéuticos probados en pacientes politraumatizados.
La importancia de la intubación endotraqueal y la ventilación artificial en pacientes con trauma inconsciente se hace evidente en condiciones de anestesia donde la aplicación del tubo endotraqueal evita la regurgitación, la aspiración y la morbilidad y mortalidad concomitantes.

Estoy de acuerdo con sus comentarios en otra parte en una respuesta a esta pregunta que tener un MD entrenado en ALS junto con el EMT como es habitual en los equipos de respuesta de emergencia de Alemania ayuda mucho, pero a menudo no se puede organizar como tal. Nosotros, en los Países Bajos, solo contamos con médicos anestesistas especializados que vuelan con los equipos de emergencia médica de helicópteros, mientras que en Alemania viajan en todas las ambulancias en respuesta a llamadas de emergencia.

En una palabra, sí. Sin embargo, la respuesta más detallada es “depende”, y algunas veces “recoger y correr” es probablemente mejor que “quedarse y jugar”.

En primer lugar, depende de cómo definas el soporte vital avanzado. Por lo general, esto se refiere a intervenciones que van más allá de la RCP, como la intubación, la desfibrilación y la administración de medicamentos IV.

También depende de cosas como la distancia al hospital, la gravedad de la enfermedad / lesión del paciente y la capacitación y experiencia del proveedor.

No hay duda de que la desfibrilación temprana en el paro cardíaco es una forma de salvar vidas y esto es completamente necesario.

La mayoría de los medicamentos IV para el paro cardíaco probablemente no hagan una gran diferencia de todos modos, sin embargo, la adrenalina (epinefrina) en la anafilaxia puede salvar vidas, por lo que también está en la pila necesaria. Cosas como la aspirina para diluir la sangre para un ataque al corazón, el ácido tranexámico en el trauma y la morfina para el dolor también son necesarios, creo.

El manejo avanzado de la vía aérea (por ejemplo, la intubación) depende de las circunstancias. Un paciente con una vía aérea obstruida necesita que la obstrucción se alivie de inmediato, y si eso no se alivia con medidas simples (p. Ej. Empuje mandibular), entonces la intubación o un dispositivo supraglótico (por ejemplo, AML) es el camino a seguir. Cualquier intervención es mejor que ninguna.
Lo difícil es que la intervención tenga la posibilidad de empeorar al paciente, por ejemplo, un paciente agitado con una GCS de 7, pero que se está saturando bien y no obstruye. Un solo episodio de hipoxia (como podría ocurrir durante un intento de intubación fallido o lento) duplica la incidencia de un resultado neurológico deficiente en la lesión craneal. Del mismo modo, hubo un estudio (que trataré de encontrar y la referencia) que mostró peores resultados en estos pacientes cuando fueron intubados por EMTs prehospitalarios, la hipótesis es que los EMT (como todos los demás, todos los médicos incluidos) tienden a hiperventilar a los pacientes en la adrenalina de una situación traumática, que empeora el resultado.
Sin embargo, si está a una hora del hospital (o 5 o 6 horas como a veces ocurre en zonas rurales de Australia donde trabajo), la intubación temprana por EMT puede evitar la desaturación posterior y proteger contra la regurgitación y la aspiración y beneficiar al paciente.

En resumen, sí, es necesario y a menudo salva vidas, y creo que todos los proveedores prehospitalarios deberían estar capacitados en él. La advertencia es que deben reconocer sus límites y darse cuenta de que a veces es mejor “recoger y correr” que “quedarse y jugar”. Yo diría que el 99% de los EMT prehospitalarios se dan cuenta de esto y saben que solo porque puedan hacer algo, no significa que deban hacerlo.

Solo para agregar a una gran cantidad de excelentes respuestas:

El soporte vital avanzado prehospitalario trata o inicia el tratamiento eficazmente en cientos de miles de pacientes con problemas de vida cada año antes de que lleguen al hospital. Este tratamiento no solo se entrega antes, sino que reduce en gran medida la carga de trabajo del personal del departamento de emergencia que ya está sobrecargado.

El soporte vital avanzado es mucho más que la intubación prehospitalaria. (Lo cual, como mencionó la persona que hizo la pregunta, está sufriendo mucho debate en este momento).

Por ejemplo, el tratamiento que se administra para la mayoría de las emergencias cardíacas se realiza exactamente igual en el contexto prehospitalario que en el hospital. En los Estados Unidos, ambos siguen los algoritmos ACLS (Advanced Cardiac Life Support) de la American Heart Association.

Aquí hay algunos escenarios de soporte vital avanzado que puedo pensar en mi cabeza:

– Bradicardia sintomática (ritmo cardíaco peligrosamente lento)
– Diversas taquicardias (latidos cardíacos peligrosamente rápidos)
– Varias sobredosis
– Emergencias durante el embarazo
– Anafilaxia (reacción alérgica severa)
– Asma grave
– Estado epiléptico (convulsiones persistentes)
– Exacerbación de COPD y CHF

Además, los proveedores de ALS están capacitados para reconocer varias emergencias que requieren intervenciones médicas no disponibles en cada hospital, y luego transportar a esos pacientes al hospital correcto, a menudo iniciando el tratamiento en el camino. Aquí hay unos ejemplos:

Infartos de miocardio (ataques al corazón)
Accidentes vasculares cerebrales (apoplejías)
Trauma que amenaza la vida

Estas listas podrían ser mucho más largas, pero solo enumeré algunas de las emergencias de ALS más comunes. Debo mencionar que en una ciudad densamente poblada como Atlanta, donde trabajo, este tipo de emergencias ocurren cada hora de cada día.

Si yo personalmente estaba experimentando alguna de las emergencias mencionadas anteriormente, me gustaría que alguien que fue entrenado para reconocer y entender mi emergencia y luego comenzar a tratar mi emergencia. La alternativa es que me lleven al hospital con una inyección intravenosa, sonrisas de apoyo y una esperanza de que el hospital receptor no se sienta demasiado abrumado como para comenzar a tratarme.

> Entonces: ¿La ELA prehospitalaria es realmente necesaria?

Necesario, ¿en qué esfera? ¿El médico? no. Muerto está muerto; Casi muerto está lo suficientemente cerca. No todas las personas, estadísticamente, sobreviven debido a los servicios de ALS. Pero algunos lo hacen.

Y desafortunadamente para su punto más grande, ellos votan, cuentan historias, todos los conocen. Entonces, todos PIENSAN que las personas viven, como resultado de ALS. Y votamos y asignamos dinero de impuestos a EMS, en base a esas historias, no a la precisión estadística.

El director de EMS del condado que se ejecuta en una plataforma de “Ahorre dinero, utilice a cualquier persona mayor para conducir, no es financieramente sensato capacitar a nuestros técnicos en emergencias médicas en todas las últimas tecnologías …” simplemente NUNCA será elegido o nombrado.

Buena suerte.

Para los tratamientos y procedimientos en los que los segundos cuentan (por ejemplo, hemorragia masiva, paro cardíaco, interrupción de la respiración) es importante que los EMT puedan realizarlos. Pero para cualquier cosa que no sea una cuestión de vida o muerte, ya sea que se haga ahora o en 20 minutos, no te preocupes por ello.

Si fue su madre salvada, su cónyuge salvo, su hijo salvo, ¿hubiera sido necesario?

Sé que un EMT-P ya dio su opinión de que no era necesario, pero descubrí que en el área rural, donde estamos a 20 minutos de la sala de emergencias, he tenido pacientes críticos en el campo durante más de una hora. Además, el viaje de 20 minutos a ER solo fluye una hora más tarde a una sala de emergencias más avanzada a 40 minutos por avión.