¿Qué tipo de cirugías lumbares tienden a estar sobreexpresadas en los EE. UU. Y por qué ? La respuesta es más completa y plausible por qué se complementa el qué. La cirugía de la columna vertebral , especialmente las fusiones complejas de la columna lumbar , definitivamente parecen estar sobrellevadas en los EE. UU. O al menos hay una cantidad mínima de datos de respaldo. Primero los datos, luego una razón plausible de por qué es así. Sugerencia, sigue el dinero.
Analizando datos de varias bases de datos, los estudios en 2005 y 2007 mostraron un aumento constante en la cirugía espinal, especialmente las fusiones de la columna lumbar (1, 2). Al analizar los datos con más cuidado, se observó que las tasas de cirugías simples se mantuvieron estables. OTOH, fusiones complejas saltó de 1.3 por 100000 beneficiarios de Medicare en 2002 a 19.9 por 100000 en 2007, un aumento de 15 veces en 5 años sin un aumento subyacente en la complejidad de la enfermedad entre los pacientes que buscan tratamiento (3). Este estudio de 2010 concluyó que estos procedimientos más complejos generaron más complicaciones, una mayor morbilidad a los 30 días, mayores costos hospitalarios y requirieron mucho más recursos. Las estimaciones de costos para estos procedimientos más complejos también fueron 3 veces mayores, de $ 23724 por caso a $ 80888 por caso. Eugene J. Carragee , cirujano ortopédico y editor en jefe de la revista Spine, escribió un editorial independiente de JAMA sobre este estudio (4). Analizando los mismos datos, Carragee infirió que ~ 50% de las cirugías complejas fueron inapropiadas y / o innecesarias . Cirugía innecesaria significa cirugía donde existen alternativas más simples, equivalentes o más efectivas, más baratas y menos riesgosas. Varios otros informes coincidieron, las cirugías innecesarias de la columna aumentaron en los EE. UU. (5, 6, 7, 8, 9).
Otros estudios también muestran que las tecnologías complejas se utilizan cada vez más para pacientes con cirugía de columna sin la justificación científica adecuada de que son necesarios . Por ejemplo, aumentar el uso fuera de etiqueta de rh-BMP (proteínas morfogenéticas óseas recombinantes) como suplemento para la fusión espinal compleja y extensa en el 40% de todas las fusiones lumbares y el 85% en fusiones simples de 1 o 2 niveles en 2009 (10) Tal uso ya saltó de <1% en 2002 a 25% en 2006 (11) con la promoción vigorosa de la industria de rh-BMP especulativamente considerado el factor determinante.
Además, en 2007, Consumer Reports mencionó Back Surgery como # 1 en su lista de pruebas y tratamientos más utilizados (12), mientras que una encuesta de 2008 de neurocirujanos realizada por la Asociación de Cirujanos Neurológicos de Texas encontró que el 61% de los encuestados gastó> 70% de su tiempo de práctica en trastornos de la columna vertebral (13).
Los datos de un neurocirujano en un consultorio grupal de seis miembros en un estado mediano del medio oeste ofrecen un ejemplo de cómo las cirugías complejas de fusión de columna aumentaron debido a la confluencia de demasiados cirujanos de columna que persiguen muy pocos dólares. de S Gaede, comunicación personal).
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Según estos datos, el costo de una simple descompresión de 2 niveles de la columna lumbar inferior para estenosis espinal (código CPT 63046) disminuyó de manera constante de $ 1614 en 1990 a $ 1172 en 2014, mientras que el índice de precios al consumidor muestra que este simple procedimiento de descompresión costó $ 2900 en 2014. OTOH, la descompresión lumbar más compleja con fusión (códigos 22612, 22414, 22842 además de 63046) también disminuyó en costo de $ 3463 en 1990 a $ 2715 en 2014, pero el índice de precios al consumidor muestra que costó $ 6223 en 2014, es decir, una clara incentivo para fusiones espinales más complejas.
Un estudio de 2008 cuantificó el gasto clínico inútil al estimar el costo total y el% del gasto nacional en salud en 8 procedimientos clínicos ” derrochadores “. Muestra que las cirugías inapropiadas de fusión espinal desperdician aproximadamente $ 11 mil millones anuales, es decir, ~ 0.59% del gasto en atención médica de EE. UU. (Vea la figura debajo de 15).
Y como un informe de Wall Street Journal de 2010 informó (16), como era de esperar, este auge en las cirugías de fusión espinal procedió de la mano con el desarrollo en sistemas de instrumentación espinal complejos más nuevos que los fabricantes facilitan e incentivan a los cirujanos a usar.
¿Por qué surgen las cirugías de columna vertebral en los EE. UU .: la hipótesis de Clark Watts? En 2003, AANS (Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos) se reestructuró de una asociación educativa a una comercial
Clark Watts señala cómo el aumento en cirugías complejas de fusión espinal en los EE. UU. Coincidió con la reestructuración de AANS en 2003 de una asociación educativa (501 (c) (3)) a una asociación comercial , (501 (c) ( 6)) (14). AANS luego creó una entidad complementaria, la Asociación Estadounidense de Neurocirujanos como (501 (c) (3). Watts enfatiza que la principal responsabilidad de una asociación comercial es fomentar los intereses comerciales de sus negocios miembros mientras que un 501 (c) (3) ‘ La principal responsabilidad es generar beneficios para los miembros de una clase benéfica como las víctimas del desastre o las personas sin hogar. En otras palabras, (c) (6) beneficia a sus miembros, (c) (3) beneficia a los más desafortunados (vea la figura a continuación) desde 14).
Watts argumenta que este cambio cambió el enfoque de la neurocirugía de EE. UU. De la dedicación al bienestar de los pacientes en beneficio de los neurocirujanos como empresarios y el beneficio para la sociedad que promueve sus intereses, es decir, AANS. Por supuesto, la cirugía de la columna vertebral está aún más saturada si uno tiene en cuenta a los cirujanos ortopédicos, que también compiten por pacientes con cirugía de columna vertebral (17) y que también están representados por un grupo 501 (c) (6) que ejercen presión en su nombre (18) . Esto es plausible por qué en la forma de una estructura de incentivos financieros perversos ayuda a explicar por qué las cirugías espinales complejas surgieron en los EE. UU. Con el cambio de AANS de una asociación educativa a una comercial. Como Watts (14), resume de manera colorida ” El talonario de cheques puede ir al banquero y el Testamento al abogado”. Pero el cuerpo enfermo va al médico “. Luego evoca la ética especial de las profesiones sanadoras (19): ” La relación especial en medicina entre el médico y el paciente es necesaria para la práctica de la medicina; sin esa relación no hay práctica; solo hay entrega de atención médica ‘. Una pregunta sociológica interesante sigue sin respuesta, ¿por qué las sociedades médicas de los Estados Unidos que representan a cirujanos ortopédicos y neurólogos eligieron o se sintieron obligadas a cambiar de esta manera?
Bibliografía
1. Deyo, Richard A., et al. “Las tendencias de Estados Unidos en la cirugía de fusión lumbar para condiciones degenerativas”. Spine 30.12 (2005): 1441-1445. https://www.researchgate.net/pro…
2. Deyo, Richard A. “Cirugía de la espalda, ¿quién lo necesita?” N Engl J Med 356.22 (2007): 2239-2243. http://snipain.com/articles/Back …
3. Deyo, Richard A., et al. “Tendencias, complicaciones médicas importantes y cargos asociados con la cirugía de estenosis espinal lumbar en adultos mayores”. Jama 303.13 (2010): 1259-1265. http: //neurosurgery.med.wayne.ed…
4. Carragee, Eugene J. “La creciente morbilidad de la cirugía electiva de estenosis espinal: ¿es necesaria?”. Jama 303.13 (2010): 1309-1310.
5. Epstein, Nancy E. y Donald C. Hood. “Cirugía espinal” innecesaria “: un estudio prospectivo de 1 año sobre la experiencia de un cirujano”. Surgical neurology international 2 (2011). http://sni.wpengine.com/wp-conte…
6. Watts, Clark. “Respuesta a” cirugía espinal innecesaria “. Surgical neurology international 2 (2011). http://sni.wpengine.com/wp-conte…
7. Gamache, Francis W. “El valor de” otra “opinión para la cirugía espinal: un estudio prospectivo de 14 meses sobre la experiencia de un cirujano”. Surgical neurology international 3.Suppl 5 (2012): S350. http://sni.wpengine.com/wp-conte…
8. Epstein, Nancy E. “¿Las operaciones de columna recomendadas son innecesarias o demasiado complejas? Evidencias de segundas opiniones”. Surgical neurology international 4.Suppl 5 (2013): S353. http://sni.wpengine.com/wp-conte…
9. Epstein, Nancy E. y Malcolm Gottesman. “Pocos pacientes con trastornos neurodegenerativos requieren cirugía espinal”. Surgical neurology international 5.Suppl 3 (2014): S81. http://sni.wpengine.com/wp-conte…
10. Cahill, Kevin S., y col. “Prevalencia, complicaciones y cargos hospitalarios asociados con el uso de proteínas morfogenéticas óseas en los procedimientos de fusión espinal”. Jama 302.1 (2009): 58-66.
11. Carragee, Eugene J., Christopher M. Bono, y Gaetano J. Scuderi. “Pseudomorbidez en la recolección del injerto óseo de la cresta ilíaca: el aumento de rhBMP-2 en la fusión lumbar posterior del segmento corto”. The Spine Journal 9.11 (2009): 873-879.
12. Trampas de tratamiento para evitar
13. JIMENEZ, DAVID F. “Fuerza Laboral Neuroquirúrgica”. NEUROSURGIO (2008). http://www.aans.org/bulletin/pdf…
14. Watts, Clark. “Neurocirugía: ¿una profesión o un oficio técnico?” Surgical neurology international 5 (2014). http://sni.wpengine.com/wp-conte…
15. Bentley, Tanya GK, y col. “Residuos en el sistema de salud de Estados Unidos: un marco conceptual”. Milbank Quarterly 86.4 (2008): 629-659. https://www.researchgate.net/pro…
16. The Wall Street Journal, John Carreyrou, Tom McGinty, 20 de diciembre de 2010. Cirujanos superiores de la columna vertebral cosechan regalías, botín de Medicare
17. Robertson, James T. “La violación de la espina dorsal”. Neurología quirúrgica 39.1 (1993): 5-12.
18. Peterson RN. 501 (c) (3) y 501 (c) (6) cuestiones para las sociedades médicas. AAOS. 501 (c) (3) y 501 (c) (6) Problemas para las sociedades médicas
19. Pellegrino, Edmund D. “Una base filosófica de la práctica médica: hacia una filosofía y ética de las profesiones curativas”. (1981).
Gracias por el A2A, Terrence Yang.
