Los medicamentos antidepresivos son el tratamiento más comúnmente recetado para las personas con depresión. También se recetan comúnmente para otras afecciones, como depresión bipolar, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, síndromes de dolor crónico, abuso de sustancias y ansiedad y trastornos de la alimentación. Según un informe de 2011 publicado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., Aproximadamente una de cada diez personas (11%) mayores de 12 años en los EE. UU. Toma medicamentos antidepresivos. Entre 2005 y 2008, los antidepresivos fueron el tercer tipo más común de medicamentos recetados tomados por personas de todas las edades, y fueron los medicamentos más utilizados por personas entre las edades de 18 y 44. En otras palabras, a millones de personas se les recetan antidepresivos y son afectados por ellos cada año.
La sabiduría convencional es que los medicamentos antidepresivos son efectivos y seguros. Sin embargo, la literatura científica muestra que la sabiduría convencional es defectuosa. Si bien todos los medicamentos recetados tienen efectos secundarios, los medicamentos antidepresivos parecen hacer más daño que bien como tratamientos para la depresión. Revisamos esta evidencia en un artículo reciente publicado en la revista Frontiers in Psychology (disponible gratuitamente aquí).
El uso generalizado de antidepresivos es un grave problema de salud pública, y plantea una serie de problemas éticos y legales para los prescriptores (médicos, enfermeros practicantes). Aquí, resumimos algunos de los puntos más importantes que los médicos deben informar éticamente a sus pacientes antes de que receten medicamentos antidepresivos. También discutimos las formas en que los prescriptores podrían ser legalmente responsables de la prescripción de antidepresivos. Finalmente, imploramos a los profesionales que actualicen el procedimiento de consentimiento informado para que los medicamentos antidepresivos reflejen la investigación actual y ejerzan una mayor precaución en la prescripción de antidepresivos.
1. Cómo funciona la medicación antidepresiva
La mayoría de los antidepresivos están diseñados para alterar los mecanismos que regulan la serotonina, una sustancia bioquímica evolutivamente antigua que se encuentra en todo el cerebro y el resto del cuerpo. En el cerebro, la serotonina actúa como un neurotransmisor, una sustancia química que controla el disparo de las neuronas (células del cerebro que regulan cómo pensamos, sentimos y nos comportamos). Sin embargo, la serotonina evolucionó para regular muchos otros procesos importantes, incluidos el crecimiento y la muerte neuronal, la digestión, el movimiento muscular, el desarrollo, la coagulación de la sangre y la función reproductiva.
Los antidepresivos se toman comúnmente por vía oral en forma de píldora. Después de que ingresan al torrente sanguíneo, viajan por todo el cuerpo. La mayoría de los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), están destinados a unirse a una molécula en el cerebro llamada transportador de serotonina que regula los niveles de serotonina. Cuando se unen al transportador, impiden que las neuronas reabsorben la serotonina, lo que provoca una acumulación de serotonina fuera de las neuronas. En otras palabras, los antidepresivos alteran el equilibrio de la serotonina en el cerebro, aumentando la concentración fuera de las neuronas. Con el uso de antidepresivos a largo plazo, el cerebro rechaza estas drogas y finalmente restaura el equilibrio de la serotonina fuera de la neurona con una serie de cambios compensatorios.
Es importante darse cuenta de que el transportador de serotonina no solo se encuentra en el cerebro, sino que también se encuentra en todos los sitios principales del cuerpo donde se produce y transporta la serotonina, incluido el intestino y las células sanguíneas llamadas plaquetas. Dado que los antidepresivos viajan por todo el cuerpo y se unen al transportador de serotonina donde sea que se encuentre, pueden interferir con los procesos importantes y diversos regulados por la serotonina en todo el cuerpo. Si bien los médicos y sus pacientes generalmente solo están interesados en los efectos de los antidepresivos sobre el estado de ánimo, los efectos dañinos en otros procesos del cuerpo (digestión, función sexual, sangrado anormal, etc.) son perfectamente posibles cuando se considera cómo funcionan estos medicamentos.
2. Los antidepresivos solo son moderadamente efectivos durante el tratamiento y la recaída es común
Dado que el cerebro rechaza los efectos de los antidepresivos, la capacidad de estos medicamentos para reducir los síntomas depresivos es limitada (consulte nuestro artículo para obtener una revisión). Si bien existe cierto debate sobre la cantidad exacta de antidepresivos que reducen los síntomas depresivos en las primeras seis a ocho semanas de tratamiento, el hallazgo consistente es que el efecto es bastante modesto.
Muchas personas que han sufrido depresión informan un beneficio sustancial para reducir los síntomas mientras toman antidepresivos. El problema es que los síntomas también se reducen sustancialmente cuando las personas reciben un placebo, una píldora de azúcar que carece de las propiedades químicas de los medicamentos antidepresivos. De hecho, la mayor parte de la mejora que tiene lugar durante el tratamiento antidepresivo (aproximadamente 80%) también se produce con un placebo. Por supuesto, los antidepresivos son ligeramente más efectivos que el placebo para reducir los síntomas, pero esta diferencia es relativamente pequeña, que es lo que queremos decir cuando decimos que los antidepresivos tienen una capacidad “modesta” para reducir los síntomas depresivos. El retroceso del cerebro aumenta a lo largo de meses de tratamiento antidepresivo, y los síntomas depresivos generalmente vuelven (a menudo resulta en una recaída completa). A menudo, esto obliga a los médicos a aumentar la dosis o cambiar al paciente a un medicamento más potente. Los prescriptores no aprecian que el retorno de los síntomas a menudo ocurre porque el cerebro está haciendo retroceder el efecto de los antidepresivos.
3. El riesgo de recaída aumenta después de que la medicación antidepresiva ha sido descontinuada
Otro efecto del rechazo del cerebro contra los antidepresivos es que el retroceso puede causar una recaída cuando deja de tomar el medicamento. Este efecto de retroceso es análogo a la acción de un resorte. Imagine un muelle con un extremo unido a una pared. Un antidepresivo suprime los síntomas de la depresión de una manera similar a la compresión de la primavera con la mano. Cuando deja de tomar el medicamento (como quitar la mano del resorte de su posición comprimida), hay un aumento en los síntomas de depresión (como el sobreimpulso del resorte antes de que vuelva a su posición de descanso). El riesgo de tres meses de recaída para las personas que tomaron un placebo es aproximadamente del 21%. Pero el riesgo de tres meses de recaída después de dejar de tomar un ISRS es del 43%, el doble del riesgo. Para los antidepresivos más fuertes, el riesgo de tres meses es aún mayor.
4. Se ha encontrado que los antidepresivos causan daño neuronal y muerte en roedores, y pueden causar movimientos involuntarios y repetitivos en humanos
Los antidepresivos pueden matar neuronas (vea nuestro artículo para una revisión). Muchos médicos se sorprenderán de este hecho porque se cree ampliamente en la comunidad médica que los antidepresivos promueven el crecimiento de nuevas neuronas. Sin embargo, esta creencia se basa en evidencia imperfecta, un punto que abordamos en detalle en nuestro artículo. Una manera en que los antidepresivos podrían matar a las neuronas es causando daño estructural del tipo que se encuentra a menudo en la enfermedad de Parkinson. Este daño neurológico podría explicar por qué algunas personas que toman medicamentos antidepresivos pueden desarrollar síntomas parkinsonianos y discinesia tardía, que se caracteriza por movimientos corporales involuntarios y repetitivos. Muchos prescriptores creen erróneamente que estos síndromes solo ocurren en pacientes que toman medicamentos antipsicóticos.
5. Los antidepresivos pueden aumentar los riesgos de cáncer de mama, pero pueden proteger contra cánceres cerebrales
Investigaciones recientes indican que los antidepresivos pueden aumentar el riesgo de cáncer fuera del cerebro, como el cáncer de mama. Sin embargo, las propiedades de antidepresivos que destruyen neuronas pueden hacer que sean potencialmente útiles como tratamientos para cánceres cerebrales, y la investigación actual está probando esta posibilidad.
6. Los antidepresivos pueden causar deterioro cognitivo
Dado que las neuronas son necesarias para el correcto funcionamiento del cerebro, se puede esperar que los efectos de los antidepresivos que destruyen las neuronas tengan efectos negativos sobre la cognición. En roedores, los experimentos han encontrado que el uso prolongado de antidepresivos afecta la capacidad de aprender una variedad de tareas. Problemas similares pueden existir en humanos. Numerosos estudios han encontrado que los antidepresivos perjudican el rendimiento de conducción y pueden aumentar el riesgo de accidentes automovilísticos. La investigación reciente en mujeres mayores también indica que el uso prolongado de antidepresivos se asocia con un aumento del 70% en el riesgo de deterioro cognitivo leve y un aumento en el riesgo de demencia probable.
7. Los antidepresivos están asociados con el funcionamiento gastrointestinal deteriorado
La acción de los antidepresivos produce niveles elevados de serotonina en el revestimiento intestinal, que se asocia con el síndrome del intestino irritable. De hecho, se ha encontrado que los antidepresivos causan los mismos síntomas que el síndrome del intestino irritable: dolor, diarrea, estreñimiento, indigestión, hinchazón y dolor de cabeza. En un estudio reciente, el 14-23% de las personas que tomaban antidepresivos sufrieron estos efectos secundarios.
8. Los antidepresivos causan disfunciones sexuales y tienen efectos adversos en la calidad de los espermatozoides
La depresión comúnmente causa problemas en el funcionamiento sexual. Sin embargo, muchos antidepresivos empeoran el problema, afectando el deseo sexual, la excitación y el orgasmo. Se ha descubierto que los antidepresivos más ampliamente estudiados y comúnmente recetados, Celexa, Effexor, Paxil, Prozac y Zoloft, aumentan el riesgo de disfunción sexual seis veces o más. La evidencia de estudios de casos sugiere que los antidepresivos también pueden interferir con el apego y el amor romántico. Se ha descubierto que algunos antidepresivos tienen un impacto negativo en la estructura, el volumen y la movilidad de los espermatozoides.
9. El uso de antidepresivos está asociado con problemas de desarrollo
La medicación antidepresiva se prescribe con frecuencia a las madres embarazadas y lactantes. Dado que los ISRS pueden atravesar la barrera placentaria y la leche materna, pueden afectar el desarrollo fetal y neonatal. En general, si se toman ISRS durante el embarazo, existe un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. La exposición durante el primer trimestre puede aumentar el riesgo de defectos congénitos y desarrollar un trastorno del espectro autista, como el síndrome de Asperger. La exposición a ISRS en el tercer trimestre se asocia con un mayor riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido (tasa de mortalidad del 10%) y síntomas de abstinencia de medicamentos como llanto, irritabilidad y convulsiones. La exposición prenatal a los ISRS también se asocia con un mayor riesgo de dificultad respiratoria, que es la principal causa de muerte de los bebés prematuros.
10. El uso de antidepresivos se asocia con un mayor riesgo de sangrado y ataque cerebral anormales
La serotonina es crucial para la función plaquetaria y promueve la coagulación de la sangre, que es importante cuando uno tiene una lesión hemorrágica. Los pacientes que toman ISRS y otros antidepresivos son más propensos a tener problemas de sangrado anormales (para una revisión, consulte nuestro artículo). Son más propensos a tener un accidente cerebrovascular hemorrágico (causado por la ruptura de un vaso sanguíneo en el cerebro) y ser hospitalizados por un sangrado gastrointestinal superior. Es probable que los riesgos de sangrado aumenten cuando los ISRS se toman con otros medicamentos que reducen la coagulación, como aspirina, ibuprofeno o Coumadin.
11. Los antidepresivos están asociados con un mayor riesgo de muerte en personas mayores
La depresión en sí misma se asocia con un mayor riesgo de muerte en personas mayores, principalmente debido a problemas cardiovasculares. Sin embargo, los antidepresivos empeoran el problema. Cinco estudios recientes han demostrado que el uso de antidepresivos se asocia con un mayor riesgo de muerte en personas mayores (50 años o más), por encima del riesgo asociado con la depresión. Cuatro de los estudios fueron publicados en revistas médicas acreditadas -The British Journal of Psychiatry, Archives of Internal Medicine, Plos One y British Medical Journal- por diferentes grupos de investigación. El quinto estudio se presentó este año en la conferencia de la American Thoracic Society en San Francisco.
En estos estudios, el riesgo estimado de muerte fue sustancial. Por ejemplo, en el estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer, se estimó que los antidepresivos causaban aproximadamente cinco muertes de cada 1000 personas en un año. Este es el mismo estudio que identificó previamente los peligros de la terapia de reemplazo hormonal para mujeres posmenopáusicas. En el estudio publicado en el British Medical Journal, se estimó que los antidepresivos causaban de 10 a 44 muertes de cada 1000 personas en un año, dependiendo del tipo de antidepresivo. En comparación, el analgésico Vioxx fue retirado del mercado ante la evidencia de que causó 7 eventos cardíacos de 1000 personas en un año. Dado que los eventos cardíacos no son necesariamente fatales, la cantidad de muertes estimadas como causadas por los antidepresivos podría decirse que es una preocupación mucho mayor.
Una advertencia importante es que estos estudios no fueron experimentos controlados con placebo en los cuales los participantes deprimidos fueron asignados aleatoriamente a placebo o tratamiento antidepresivo. Por esta razón, un posible problema es que tal vez las personas que tomaban antidepresivos eran más propensas a morir porque tenían una depresión más grave. Sin embargo, el artículo publicado en el British Medical Journal pudo descartar esa posibilidad porque controlaba el nivel de prescripción de los síntomas depresivos. En otras palabras, incluso entre las personas que tenían niveles similares de depresión sin medicación, el uso posterior de medicamentos antidepresivos se asoció con un mayor riesgo de muerte.
Estos estudios se limitaron a hombres y mujeres mayores. Pero muchas personas comienzan a tomar antidepresivos en la adolescencia o en la adultez temprana. Además, dado que el riesgo de una recaída a menudo se incrementa cuando uno trata de suspender un antidepresivo (ver el punto 3 anterior), las personas pueden seguir tomando medicamentos durante años o décadas. Lamentablemente, no tenemos idea de cómo el impacto acumulativo de tomar antidepresivos durante tanto tiempo afecta la esperanza de vida esperada. En principio, el uso de antidepresivos a largo plazo podría reducir los años de vida.
Comúnmente se argumenta que los antidepresivos son necesarios para evitar que los pacientes deprimidos se suiciden. Sin embargo, existe una controversia bien conocida sobre si los antidepresivos promueven el comportamiento suicida. En consecuencia, no es posible llegar a conclusiones firmes sobre cómo los antidepresivos afectan el riesgo de comportamiento suicida. Sin embargo, la mayoría de las muertes atribuidas a los antidepresivos no son suicidios. En otras palabras, los antidepresivos parecen aumentar el riesgo de muerte independientemente de sus efectos sobre el comportamiento suicida. Sugerimos que los antidepresivos aumentan el riesgo de muerte al degradar el funcionamiento general del cuerpo. Esto es sugerido por el hecho de que los antidepresivos tienen efectos adversos en cada proceso importante en el cuerpo regulado por la serotonina.
12. Los antidepresivos tienen muchos efectos negativos en las personas mayores
La mayoría de las investigaciones sobre los efectos adversos para la salud de los antidepresivos se han realizado en pacientes mayores. En consecuencia, nuestras conclusiones son más fuertes para este grupo de edad. Además del deterioro cognitivo, los accidentes cerebrovasculares y la muerte, el uso de antidepresivos en personas mayores se asocia con un mayor riesgo de caídas y fracturas óseas. Las personas mayores que toman ISRS también tienen un mayor riesgo de desarrollar hiponatremia (bajo contenido de sodio en el plasma sanguíneo). Esta condición se caracteriza por náuseas, dolor de cabeza, letargo, calambres musculares y desorientación. En casos graves, la hiponatremia puede causar convulsiones, coma, paro respiratorio y la muerte.
El hecho de que la mayoría de las investigaciones se hayan realizado en personas mayores no significa que los antidepresivos no tengan efectos nocivos en los jóvenes. Como se discutió anteriormente, los antidepresivos pueden tener efectos dañinos en el desarrollo. Además, muchas personas comienzan a tomar estos medicamentos cuando son jóvenes y permanecen en ellos durante años o décadas. En principio, los efectos negativos de estos medicamentos podrían ser sustanciales durante períodos de tiempo tan largos.
En conjunto, la evidencia nos lleva a concluir que los antidepresivos generalmente hacen más daño que bien como tratamientos para la depresión. Por el lado de los beneficios, los medicamentos tienen una capacidad limitada para reducir los síntomas. Por el lado de los costos, hay una lista significativa y poco apreciada de efectos negativos para la salud porque estos medicamentos afectan todos los procesos regulados por la serotonina en todo el cuerpo. Si bien los efectos negativos no son intencionales para el médico y el paciente, son perfectamente esperables una vez que comprenda cómo funcionan estos medicamentos. En conjunto, la evidencia sugiere que estos medicamentos degradan el funcionamiento general del cuerpo. Es difícil argumentar que un medicamento que aumenta el riesgo de muerte generalmente ayuda a las personas.
Puede haber otras condiciones además de la depresión donde los antidepresivos son generalmente beneficiosos (p. Ej., Como tratamientos para tumores cerebrales y para facilitar la recuperación después de un accidente cerebrovascular), pero se necesita más investigación en estas áreas (ver nuestro artículo).
Cuestiones éticas y legales
Los médicos y otros profesionales médicos tienen la obligación ética de evitar causar un mayor daño a sus pacientes. La frase latina primum non nocere (“primero, no hacer daño”) que se enseña a todos los estudiantes de medicina significa que puede ser mejor no hacer nada que arriesgarse a causar un daño mayor a un paciente. Aunque todos los medicamentos recetados tienen efectos secundarios adversos que pueden causar daño, los médicos tienen la obligación ética de no recetar medicamentos que causen más daño que beneficio. La evidencia que hemos revisado sugiere que los médicos deben tener mucha más precaución en la prescripción de antidepresivos y reconsiderar su uso como primera línea de tratamiento para la depresión. Además, sugerimos que los médicos y otros profesionales médicos consideren su posible responsabilidad legal.
Responsabilidad legal por prescribir antidepresivos
Los médicos pueden ser demandados por prescribir medicamentos antidepresivos si hacerlo viola las leyes de cuidado de salud de su estado. En la mayoría de los estados, el estándar de cuidado es lo que haría un profesional “razonablemente prudente” en el mismo campo o en otro similar. El estándar de práctica no está definido por lo que hace la mayoría de los médicos porque es posible que todo un campo sea negligente. Dado que los estudios sobre los riesgos para la salud asociados con el uso de antidepresivos (p. Ej., Apoplejía, muerte) se han publicado en revistas médicas respetadas, los médicos podrían ser vulnerables a demandas por negligencia profesional. Por ejemplo, parece probable que un médico razonablemente prudente conozca la literatura médica y evite recetar medicamentos que puedan aumentar el riesgo de apoplejía y muerte.
Los prescriptores también pueden ser considerados responsables de no discutir información sobre riesgos médicos para que los pacientes puedan dar su consentimiento informado para tratamientos y procedimientos médicos. Los prescriptores tienen el deber de analizar los beneficios y riesgos de cualquier tratamiento recomendado. En consecuencia, los médicos deben discutir con sus pacientes que la medicación antidepresiva es solo modestamente más efectiva que el placebo y podría aumentar el riesgo de daño neurológico, deficiencias atencionales, problemas gastrointestinales, dificultades sexuales, sangrado anormal, deterioro cognitivo, demencia, accidente cerebrovascular, muerte y el riesgo de recaída después de la interrupción.
Los antidepresivos deben causar daño para crear responsabilidad
Una demanda por negligencia médica solo puede tener éxito si el antidepresivo causa daño al paciente. Es importante darse cuenta de que el antidepresivo no tiene que ser la única causa del daño, solo necesita contribuir o agravar el daño.
Como hemos argumentado, los antidepresivos juegan un papel causal en muchos resultados de salud adversos porque interrumpen la serotonina, que regula tantos procesos importantes en todo el cuerpo. Esto puede hacer que sea particularmente difícil para un médico defenderse contra una demanda de negligencia médica de un paciente que experimenta cualquiera de una serie de efectos adversos a la salud mientras toma un antidepresivo. Por ejemplo, si un paciente sufre un accidente cerebrovascular mientras toma un antidepresivo, la evidencia de que los antidepresivos aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular sugiere que el antidepresivo puede haber contribuido al accidente cerebrovascular del paciente, incluso si no fue la única causa.
Conclusión
La evidencia ahora indica que los antidepresivos son menos efectivos y más tóxicos de lo que comúnmente se cree. Desde perspectivas éticas, de salud y legales, parece prudente que los profesionales individuales y las organizaciones médicas profesionales revisen las pautas de consentimiento informado y reconsideren el estado de los antidepresivos en los estándares de atención para muchos diagnósticos y como el tratamiento de primera línea para la depresión. Con las personas mayores, por ejemplo, los datos actuales sugieren que el consentimiento informado debe incluir una discusión sobre el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico e incluso la muerte prematura.
Sospechamos que si los prescriptores se daban cuenta de que se exponían a un riesgo legal por no analizar los efectos adversos para la salud de los antidepresivos con sus pacientes, no solo sería más probable que discutieran sobre dicha información, sino que tendrían menos probabilidades de recomendarlos en el futuro. primer lugar
