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Tratamiento y gestión de hipertrigliceridemia
Actualizado: 26 de julio de 2016
Autor: Mary Ellen T Sweeney, MD; Editor en jefe: Romesh Khardori, MD, PhD, FACP más …
Consideraciones de enfoque
Incluso sin un diagnóstico definitivo del tratamiento, puede continuar el tratamiento de supuesta disbetalipoproteinemia, porque otros trastornos lipídicos, como la hiperlipidemia tipo IIb, producen elevaciones similares en los niveles de colesterol y triglicéridos y responderán a las mismas intervenciones médicas.
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En general, las modificaciones en el estilo de vida (por ejemplo, dejar de fumar, la dieta, el ejercicio, la reducción de peso) se inician antes de cualquier terapia farmacológica en el tratamiento de la dislipidemia primaria y secundaria, particularmente en pacientes que son asintomáticos. [41, 30, 37, 42, 38] Se recomienda la reducción de peso y una dieta baja en grasas saturadas y colesterol. Los pacientes deben evitar el alcohol y el estrógeno en ciertos tipos de hiperlipoproteinemias.
La respuesta del nivel de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) del paciente se mide en 6 semanas a 6 meses, dependiendo de los factores de riesgo cardiovascular del paciente. Considerar un objetivo de colesterol LDL de menos de 70 mg / dl en pacientes con enfermedad coronaria (EAC) o equivalentes de riesgo CAD, incluidas las manifestaciones clínicas de formas ateroescleróticas no coronarias (enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal y enfermedad de la arteria carótida, ataques isquémicos transitorios o accidente cerebrovascular de origen carotídeo u obstrucción del 50% de una arteria carótida), diabetes o un puntaje de riesgo CAD de Framingham a 10 años superior al 20%. [43]
Considere la posibilidad de una terapia farmacológica si el nivel de LDL-C permanece por encima de los siguientes umbrales [43]:
Pacientes con bajo riesgo, 190 mg / dL o mayor
Pacientes con riesgo moderado, 160 mg / dL o mayor
Pacientes con riesgo moderadamente alto, 130 mg / dL (opción 100 mg / dL) o mayor
Pacientes con alto riesgo, 100 mg / dL (opción 70 mg / dL) o mayor
Debido a la posibilidad de efectos adversos y la cuestión de si el nivel de triglicéridos es un factor de riesgo independiente para la aterosclerosis, muchos médicos usan medicamentos para reducir el nivel de triglicéridos solo cuando el nivel excede los 500 mg / dL. Los pacientes con concentraciones de triglicéridos superiores a 1000 mg / dL deben recibir terapia dietética y farmacológica y deben controlarse de cerca para prevenir la pancreatitis.
Los pacientes primero deben ser tratados por la condición metabólica que está causando o exacerbando su hiperlipidemia. Si hay diabetes presente, los niveles de glucosa y la hemoglobina glucosilada (HbA1c) deben normalizarse con un tratamiento que cumpla o supere las pautas de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), si es posible. Si se diagnostica hipotiroidismo, la hormona estimulante de la tiroides (TSH) debe normalizarse.
En el tratamiento de la dislipidemia secundaria, considere la terapia con estatinas para todos los pacientes, ya que estos agentes reducen la mortalidad y la enfermedad coronaria / enfermedad cardiovascular aterosclerótica (CHD / ASCVD). [41] Las estatinas de alta potencia (atorvastatina, rosuvastatina) a altas dosis tienen una mayor eficacia en la reducción de los eventos cardiovasculares que las estatinas de baja potencia o las estatinas de alta potencia a dosis bajas. [41] Sin embargo, los pacientes tratados con medicamentos hipolipemiantes deben controlarse cuidadosamente para detectar el desarrollo de miositis o enfermedad hepática. Además, la monoterapia con estatina no se recomienda para la hipertrigliceridemia grave o muy grave. [38]
Un estudio de Shimabukuro et al. Encontró que el impacto en los perfiles de las subclases de lipoproteínas varía entre la pitavastatina y la atorvastatina. La determinación del perfil de subclase de lipoproteínas y la selección de la estatina apropiada en pacientes con diabetes y un riesgo cardiovascular adicional, como el colesterol HDL bajo o la hipertrigliceridemia pueden ser beneficiosos. [44, 45, 46, 47]
Un paciente con una hiperlipidemia mixta y otros factores de riesgo de CAD puede justificar una combinación de niacina-estatinas o ácido fíbrico-estatina cuando se consideran los riesgos versus los beneficios.
Otras Consideraciones
No comience a tomar medicamentos que puedan causar hipertrigliceridemia grave sin antes verificar los niveles basales de triglicéridos. Estos medicamentos pueden usarse en pacientes con triglicéridos levemente elevados y no están absolutamente contraindicados en pacientes con triglicéridos significativamente elevados. Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados, y se debe instituir un medicamento para reducir los triglicéridos, si es necesario.
La cirugía de derivación ileal y la plasmaféresis para reducir los lípidos séricos elevados se utilizan en casos seleccionados de hipercolesterolemia familiar. Solo los médicos con experiencia deberían usar estas terapias.
Normalmente, en pacientes con pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceridemia grave, los niveles de triglicéridos disminuyen rápidamente, a menudo en 1000 mg / dL cada día cuando se tratan con terapia médica estándar: nada por vía oral (NPO), hidratación intravenosa (IV) y, si es necesario, parenteral insulina para reducir los niveles de glucosa en plasma. Si los niveles de triglicéridos no disminuyen o, lo que es más inquietante, si aumentan, probablemente se justifique una intervención más agresiva con plasmaféresis.
Si el proveedor de atención primaria no puede controlar los triglicéridos de un paciente, se debe derivar a un lipidólogo o endocrinólogo con experiencia en el tratamiento de los trastornos de los lípidos graves y difíciles de controlar. [48]
Advertencias de la FDA
El 1 de marzo de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) publicó actualizaciones de la información de prescripción sobre las interacciones entre los inhibidores de la proteasa (como los que se usan para tratar la hepatitis C o la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana) y ciertas estatinas. de estos agentes en conjunto pueden elevar los niveles sanguíneos de estatinas y aumentar el riesgo de miopatía. [49] La forma más grave de miopatía, la rabdomiólisis, puede dañar los riñones y provocar insuficiencia renal, que puede ser fatal. [49]
Dos días antes, el 28 de febrero de 2012, la FDA aprobó cambios importantes en la etiqueta de seguridad para las estatinas, incluida la eliminación del control de rutina de las enzimas hepáticas de las etiquetas de los medicamentos. [50] Se agregó información sobre el potencial de efectos colaterales cognitivos generalmente no graves y reversibles y los informes de aumento de los niveles de azúcar en la sangre y de hemoglobina glicosilada (HbA1c) a los marcadores de estatinas. Además, la etiqueta lovastatina se actualizó ampliamente con nuevas contraindicaciones y limitaciones de dosis cuando este agente se toma con ciertos medicamentos que pueden aumentar el riesgo de miopatía. [50]
El 8 de junio de 2011, la FDA recomendó limitar el uso de la dosis más alta aprobada de simvastatina (Zocor) (80 mg) debido al mayor riesgo de miopatía. [51] La agencia también requirió cambios a la etiqueta de simvastatina para agregar nuevas contraindicaciones (no deben usarse con ciertos medicamentos) y las limitaciones de dosis para usar simvastatina con ciertos medicamentos. [51]
