Buena pregunta, pero no es una a la que tengamos una buena respuesta.
Sin embargo, hay tres cosas que cubrir primero:
- No sabemos por qué los ISRS funcionan en absoluto.
- Puede o no depender de alteraciones específicas del funcionamiento serotoninérgico.
- Cada medicamento es al menos ligeramente diferente en lo que hace.
¿Qué es un ‘ISRS’?
Mientras que algunas personas, incluidos algunos profesionales, piensan que “SSRI” significa que estos antidepresivos solo tienen un impacto significativo sobre la serotonina, la verdad es muy diferente. Tienen una influencia clínicamente significativa sobre una variedad de sistemas de neurotransmisores, y cada fármaco tiene una fuerza de influencia ligeramente diferente sobre cada uno.
Existen “perfiles vinculantes” que hablan sobre las cosas que las moléculas de drogas les gusta hacer y cuánto prefieren hacerlas, también conocida como su “afinidad” por actuar sobre ciertos receptores. Actúan en una amplia gama de receptores y actuarán con mayor frecuencia en algunos tipos que en otros debido a esta preferencia.
Las afinidades específicas de cada medicamento variarán, pero el alcance general de sus posibles acciones tiende a ser similar. Entonces, en ese sentido, todos hacen cosas bastante similares, pero la pequeña diferencia puede ser lo suficientemente significativa como para cambiar la forma en que alguien experimenta sus efectos y si encuentran esos efectos más útiles que dañinos.
¿La serotonina es la respuesta?
Sin embargo, debemos volver al tema de la inhibición de la recaptación de la serotonina: no hay motivo para pensar que la acción del SRI ofrece a los pacientes un cambio específico y relevante. No hay nada dirigido o particularmente “antidepresivo” sobre la inhibición de la recaptación de serotonina. Si lo hubiera, vería mejoras masivas en la mayoría de los pacientes dentro de su primera dosis o tres. Lo que realmente vemos es muy diferente.
En cambio, la mayoría de los pacientes nunca se benefician lo suficiente de los ISRS, incluso durante el uso prolongado o el cambio de fármacos, y los ensayos previos a la comercialización concluyeron que tampoco son clínicamente superiores al placebo . ¡El modelo superficial de “más serotonina es bueno!” No parece explicar las respuestas del paciente, e incluso hay debate sobre si el uso continuado conduce a una neurotransmisión serotoninérgica aumentada o disminuida (debido a la regulación negativa del receptor y otros cambios estructurales y morfológicos causados por los ISRS durante hora).
Entonces, la eficacia es un misterio, y es una experiencia minoritaria en primer lugar. Los medicamentos con un mayor enfoque en diferentes tipos de inhibición de la recaptación (como norepinefrina RI y dopamina RI), acciones opuestas (como SSRE-potenciación de la recaptación de serotonina) y diferentes receptores (como cannabinoides con cannabis o NMDA con ketamina) pueden producir niveles similares de eficacia a los ISRS. Que todas las clases de antidepresivos parezcan ser igualmente eficaces, ya sean TCA o IRSN o TeCA o ISRS, etc., sugiere que las acciones farmacológicas no son ni simplificables para un único sistema de receptores ni un solo tipo de actuación.
Respuestas complejas
Dado que las respuestas de los pacientes varían incluso con las mismas drogas, los pequeños cambios en las afinidades de unión y las acciones de los fármacos pueden producir una mayor probabilidad de variación de la respuesta. Esto se complica por la forma en que los metabolitos activos de los medicamentos parentales pueden tener diferentes perfiles de unión, lo que significa que nuestros cuerpos que procesan los SSRI que tomamos producen medicamentos adicionales que actúan en nuestros sistemas de maneras que la molécula madre puede no tener. Esta complejidad puede producir resultados menos predecibles y también sinérgicos.
Además, para tener en cuenta, los perfiles de enlace no son del todo concretos: solo tenemos una capacidad limitada para investigar qué sucede exactamente cuando alguien toma un ISRS, y los cambios que ocurren dinámicamente con el tiempo e interactúan con metabolitos y otros factores tienden a ser casi completamente oscurecido por los resultados de los estudios que comentan estos temas. No tenemos una idea sólida de qué cambios producen los ISRS, y no tenemos una idea sólida de qué cambios serían beneficiosos en lugar de perjudiciales para las personas con depresión.
Dado que la efectividad del fármaco parece ser una experiencia acumulada con más frecuencia que una experiencia inmediata, aunque se pueden percibir cambios inmediatos, la depresión no es como encender un interruptor y los antidepresivos no son como desenredarlo. Cada uno implica un sistema complejo e interdependiente de pensamiento, sentimiento y funcionamiento del que la ciencia carece de una comprensión profunda. Básicamente, no tenemos ninguna razón para suponer que los ISRS producirán resultados deseables, y generalmente no lo hacen.
Debido a que la depresión puede ser de diferentes tipos de experiencia y tener una variedad de orígenes y características funcionales, tiene sentido que las respuestas de los pacientes varíen y que las diferencias en los rasgos del medicamento puedan aumentar la variabilidad. Aunque a menudo se nos enseña a pensar en estos temas en términos de blanco y negro, la verdad es que estamos trabajando con sistemas pluralistas y experiencias físicas y psicológicas heterogéneas que generalmente no pueden cuantificarse objetivamente ni considerarse iguales en todas las personas o situaciones simplemente por mérito de agrupándolos bajo una etiqueta común.
¿De qué tratan los ISRS?
El “descubrimiento” antidepresivo generalmente ha sido incidental. Los MAOI y TCA, los primeros llamados “antidepresivos”, se basaron en medicamentos previos utilizados para diferentes propósitos. Desde su uso inicial como drogas psiquiátricas, no hemos llegado a comprender por qué podrían ser útiles o cómo mejorar su eficacia. De hecho, algunos médicos incluso argumentan que los IMAO y los ATC son más efectivos que los ISRS para algunos tipos de pacientes. Los ISRS son principalmente un fenómeno de marketing.
Los SSRI nos dieron una nueva clase de medicamentos que se pueden vender una y otra vez a medida que se lanzan nuevas formulaciones, y la importante capacidad de limpiar los efectos secundarios para dejar lugar a afirmaciones escandalosas y no científicas sobre seguridad y tolerabilidad. Ser capaz de defender las drogas como un avance es lucrativo y también influyente para los pacientes y los médicos por igual. Comercializar los ISRS fue el mayor gasto individual para las compañías farmacéuticas, no crearlas, no estudiarlas, ni siquiera pagar por comportamientos ilegales y daños al paciente.
Esto no implica que nadie responda a los ISRS mejor que los TCA, TeCA o IMAO. Agregar otra docena de medicamentos a las docenas anteriores aumenta las posibilidades de que alguien encuentre un medicamento que prefiera a todos los demás. Pero no agregan un nuevo mecanismo o un nuevo nivel de seguridad a la imagen. Es menos probable que se produzcan algunos efectos secundarios, y las sobredosis tienen menos probabilidades de ser mortales, pero algunos efectos secundarios son aún más comunes y muchos efectos secundarios incapacitantes y potencialmente mortales son muy comunes a pesar de la supuesta “selectividad” involucrada. Los ISRS son medicamentos riesgosos con repercusiones a largo plazo.
¿De qué tratan los ISRS? La convergencia de una oportunidad de mercadeo y un público que está cada vez más a la par con la idea de solucionar problemas complejos con drogas misteriosas. Algunas personas se benefician, pero aún más se perjudican. Esto no hace que los ISRS sean apropiados o inapropiados automáticamente, sino que informa nuestra toma de decisiones sobre los antidepresivos y la mejor forma de aplicar los psicotrópicos, reducir los riesgos y administrar el consumo de drogas. En este momento, nuestras instituciones nos están fallando más que los ISRS. El financiamiento, la accesibilidad, la competencia, el consentimiento informado, la responsabilidad, la transparencia y el respeto no se brindan de manera adecuada y eso hace que los ISRS sean menos efectivos y más peligrosos para el paciente promedio.
