Cubriré la definición de FMT (trasplante de microbiota fecal), por qué FMT es un desafío para las agencias reguladoras, el tipo y el propósito de la detección requerida para donantes y destinatarios.
¿Qué es FMT (Trasplante de Microbiota Fecal)?
Las bacterias comensales en las muestras de heces de individuos sanos se trasplantan a través de colonoscopía, tubos nasoduodenales o enemas en el tracto GI de pacientes con infecciones del tracto GI (1). Actualmente, FMT se realiza con mayor frecuencia para pacientes con infección por Clostridium difficile resistente a los medicamentos ( C.diff , CDI) y no para otros tipos de infecciones o problemas del tracto GI. La FMT introduce en sus microbiomas comensal del tracto GI que superan en competencia a los C.diff patógenos por nutrientes limitados.
Datos FMT
La primera prueba de control aleatorizado para FMT (2), publicada en 2013, tuvo tanto éxito que terminaron antes de tiempo. ¿Cuáles fueron los resultados dramáticamente beneficiosos que indujeron un paso tan inusual? 13 de 16 pacientes (81,3%) resolvieron C. dif con una sola infusión de FMT en comparación con 4 de 13 (30,7%) tratados con vancomicina, y 3 de 13 (23%) tratados con vancomicina más lavado intestinal. Tal beneficio mejorado ha suscitado un gran interés en hacer que este tratamiento esté más ampliamente disponible. Los inconvenientes de este estudio de 2013 incluyeron el tamaño pequeño de la prueba, que no es inherentemente representativo, la recopilación de datos no fue cegada y el cruce entre los sujetos durante el estudio.
Un segundo estudio piloto de prueba (3) también informó resultados muy alentadores, incluida la resolución de la diarrea en 14 de 20 pacientes (70%) después de una infusión.
Estos resultados deben reproducirse utilizando ensayos de control aleatorizados adicionales, con tamaños de prueba más grandes, en países adicionales y para afecciones que no sean infecciones recurrentes por GD de C.diff . Además, aunque el tratamiento en sí es simple, el material, heces humanas, ofrece desafíos únicos para las agencias reguladoras.
Obstáculos reglamentarios para hacer que el uso del FMT se generalice
La clasificación correcta de las heces humanas es un dilema regulador importante, muy complicado por decir lo menos. ¿Es un tejido, similar al tejido humano o es una droga, similar a las drogas convencionales?
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Definiciones actuales de las agencias reguladoras de las heces humanas a los fines del FMT
La última política de aplicación de la FDA (marzo de 2014) establece que tiene la intención de ” ejercer la discreción de aplicación con respecto a los requisitos IND (Investigación de nuevos fármacos) para el uso de FMT para tratar la infección por C.diff que no responde a las terapias estándar ” (4). En otras palabras, FMT se puede realizar actualmente en los EE. UU. Sin que se requiera ningún cribado obligatorio solo para las infecciones recurrentes por C. diff . Todos los demás usos de FMT requieren la presentación de IND. La aprobación de INDs es muy complicada y prolongada, lo que la convierte en una enorme carga reguladora que desalienta a los médicos a explorarla y evita que se amplíe su uso. El término IND también implica que la FDA considera que las heces humanas son un medicamento. Esto es similar a la posición de la agencia reguladora francesa, ANSM (5).
Austria, por otro lado, ha hecho lo opuesto y considera que el FMT es una intervención terapéutica y no una droga farmacéutica. ” La Oficina Federal Austríaca para la Seguridad en la Atención Médica, que ejecuta la política federal en áreas de control de enfermedades infecciosas y productos farmacéuticos, ve el FMT como una intervención terapéutica que no debe considerarse un fármaco y, por lo tanto, no estar regulada por la Ley de Medicamentos de Austria. FMT tampoco está sujeto a la Ley de Dispositivos Médicos ni a la Ley de Trasplantes de Austria “(6).
La Agencia Europea de Medicamentos aún no ha declarado abiertamente su posición con respecto al FMT (7).
El Instituto Nacional de Cuidados y Excelencia (NICE) del Reino Unido complica aún más la postura reguladora al afirmar que no considera que FMT sea un trasplante en el sentido habitual de la palabra: ” El Comité reconoció que la infusión entérica de heces de donantes no es un trasplante en el sentido habitual de trasplantar tejidos corporales, pero aceptó que el trasplante de microbiota fecal se ha convertido en un término aceptado para describir este procedimiento “(8).
Problemas con la clasificación de las heces humanas como droga
Las heces humanas contienen microbiota intestinal (bacterias, virus, hongos), moco, metabolitos y células humanas. Incluso desde la misma persona, cada composición tiene una composición diferente, es decir, es inherentemente variable e irreproducible. Esto hace que sea manifiestamente diferente de lo que generalmente consideramos un medicamento, en el que utilizamos estrictas medidas de control de calidad para minimizar las variaciones de lotes a lotes o de lotes a lotes.
Además, a diferencia de un fármaco convencional, las heces del donante proporcionan un beneficio terapéutico no solo aliviando la infección por C. diff sino también al no transmitir ninguna infección en sí misma.
La clasificación de las heces humanas como droga también la coloca bajo el ámbito de las farmacias de los hospitales, lo que requiere que lo almacenen (9). No veo cómo esto podría pasar en la práctica. Todas las partes interesadas, desde farmacéuticos y médicos hasta pacientes, estarían en pie de guerra.
¿Las heces humanas son un tejido en su lugar?
Mark B. Smith, cofundador de OpenBiome argumenta que las heces humanas son un tejido (10). Sin embargo, como Megerlin y otros refutan convincentemente (7) las heces humanas tampoco son un tejido humano . Después de todo, podemos llamar a las heces humanas un tejido solo metafóricamente. Esta definición no resiste un escrutinio minucioso cuando preguntamos si es un tejido humano . Por el contrario, Megerlin et al consideran al donante de heces como un biorreactor que produce ” el sustrato fecal de interés terapéutico “, y desde este punto de vista, denominan a las heces humanas un fármaco sui generis (producto único / aislado).
Desde un punto de vista regulatorio, las heces humanas comparten muchas propiedades con la sangre y la leche humana, con la advertencia adicional de que, a diferencia de las formas en que usamos este último, con FMT, el objetivo explícito es transferir microorganismos vivos. Esto lo convierte en un producto único que requiere nuevas pautas normativas. Por lo tanto, idear una clasificación reguladora adecuada de las heces humanas no es solo un dolor de estómago, ¡sino la madre de todos los dolores de estómago!
Proceso actual de selección de donantes humanos y heces
En EE. UU., Las estipulaciones actuales de la FDA (4) establecen lo siguiente: “( 1) el proveedor de atención médica autorizado que trata al paciente obtiene el consentimiento informado adecuado del paciente o de su representante legalmente autorizado para el uso de productos FMT; (2) el producto FMT se obtiene de un donante conocido por el paciente o por el proveedor de atención médica autorizado que trata al paciente; y (3) el heces y el excremento de las heces son calificados mediante pruebas de detección y pruebas realizadas bajo la dirección del proveedor de atención médica autorizado con el fin de proporcionar el producto FMT para tratar a su paciente “.
OpenBiome es un banco público de heces que ofrece preparaciones de heces humanas congeladas, previamente filtradas y filtradas. En una entrevista de enero de 2015 (Los trasplantes de heces están en aumento), sus fundadores dicen: ” Tenemos un programa de detección de múltiples etapas. La primera etapa es sentarse con una enfermera para revisar su historial médico. Cualquier afección relacionada con el biomando gastrointestinal, neuropsiquiátrico, cualquiera que haya tomado antibióticos recientemente, viajes recientes a cualquier país con alto riesgo de infecciones transmitidas por el agua, y usted está fuera. Es un cuestionario de 107 puntos. Si pasa, el siguiente paso es una muestra de sangre y muestra de heces. Lo procesamos a través de 27 pruebas, buscando patógenos como VIH, hepatitis, sífilis , recuentos de glóbulos blancos y rojos, E. coli, salmonela y cualquier parásito “, y que” más del 20% de las personas termina convirtiéndose en donantes ” .
Como mínimo, la detección debe descartar VIH, hepatitis (A, B, C), sífilis y patógenos entéricos (p. Ej., Salmonella). Por lo tanto, tanto el suero como las heces del posible donante deben ser cribados. Por ejemplo, en Austria, examinan suero para hepatitis B y C, VIH, Treponema pallidum , CMV, y analizan heces para C. diff , Salmonella , Campylobacter , EHEC, Shigella, Yersinia , Giardia lamblia, Cryptosporidium , norovirus y rotavirus ( 6).
Los historiales médicos detallados deberían incluir información sobre comportamientos sexuales de alto riesgo, exposición conocida a enfermedades infecciosas y enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes de autoinmunidad y viajes a regiones endémicas para enfermedades diarreicas. El excremento humano requiere, por lo tanto, una exploración intensiva. Esto agrega considerables costos de laboratorio (11).
La revista Atlantic revisó las prácticas actuales y las directrices de la FDA aquí:
El problema de los trasplantes de heces DIY
Cuando las heces son la mejor medicina
Otros sitios web útiles:
Bienvenido
Página en shea-online.org
Controversias en la prevención de infecciones hospitalarias
http://thepowerofpoop.com
Bibliografía
- Vyas, Dinesh, Apoorva Aekka y Arpita Vyas. “Política y legislación sobre trasplante fecal”. Revista mundial de gastroenterología: WJG 21.1 (2015): 6. Página en nih.gov.
- van Nood, Els, et al. “Infusión duodenal de heces del donante para Clostridium difficile recurrente”. New England Journal of Medicine 368.5 (2013): 407-415. Página en uchc.edu.
- Youngster, Ilan, y col. “Trasplante de microbiota fecal para la infección recidivante de Clostridium difficile utilizando un inóculo congelado de donantes no relacionados: un estudio piloto aleatorizado, abierto, controlado”. Enfermedades infecciosas clínicas 58.11 (2014): 1515-1522.
- Página en fda.gov
- Página en ansm.sante.fr
- Kump, Patrizia K., y col. “Trasplante de microbiota fecal: el enfoque austríaco”. Microbiología clínica e infección 20.11 (2014): 1106-1111.
- Megerlin, F., y col. “Trasplante de microbiota fecal: una droga biológica sui generis, no un tejido”. Annales pharmaceutiques françaises . Vol. 72. No. 4. Elsevier Masson, 2014. Página en researchgate.net
- Página en nice.org.uk
- Moore, Thomas, Andres Rodriguez y Johan S. Bakken. “Trasplante de microbiota fecal: una actualización práctica para el especialista en enfermedades infecciosas”. Enfermedades infecciosas clínicas 58.4 (2014): 541-545.
- Smith, Mark B., Colleen Kelly y Eric J. Alm. “Política: cómo regular los trasplantes fecales”. Nature 506.7488 (2014): 290-291. Página en nature.com
- Allen-Vercoe, Emma, et al. “Un informe del grupo de trabajo canadiense sobre terapia microbiana fecal: terapéutica de ecosistemas microbianos”. Canadian Journal of Gastroenterology 26.7 (2012): 457. Página en nih.gov
