Si el objetivo principal de la ACA es llevar a la población sustancialmente hacia la cobertura universal, los datos muestran que está avanzando significativamente hacia esa meta. No es una panacea para las enfermedades del sistema de salud estadounidense, pero, juzgado por sus propios objetivos , parece representar una modesta mejoría en el status quo.
Sin embargo, hay señales preocupantes de que sus ganancias pueden no ser sostenibles. Las métricas importantes en el mercado de seguros individuales se están moviendo en las direcciones incorrectas, lo que puede ser una señal de que algunos de los mecanismos centrales de la ACA están mal calibrados e inestables. Si lo son, el mercado de seguros individual puede colapsar, y arreglarlo será políticamente difícil para los demócratas.
Cada vez más asegurado
Dejando de lado varios mandatos para beneficios específicos, como la anticoncepción de mujeres y la atención preventiva, el objetivo principal de la ACA es aumentar el acceso al seguro médico y, de ese modo, aumentar el acceso a la atención médica para quienes no tenían seguro anteriormente. Hasta el momento, los datos de los CDC sobre el seguro de salud han sido prometedores: cada vez más personas tienen seguro de salud, y los subgrupos especialmente dirigidos por ACA están creciendo más que todos.
Expansión de Medicaid
La parte más directa de la ACA para evaluar es la expansión de Medicaid, tanto elevando el límite de ingresos al 133% de la línea de pobreza como eliminando otras condiciones específicas del estado que tendían a excluir a los jóvenes, hombres, solteros, o sin hijos. Esto ha sido muy exitoso: mucha menos gente pobre carecía de seguro en 2015 que en 2010.
Además, esta reducción de casi veinte puntos en las filas de los pobres no asegurados se produjo sin los 19 estados que se negaron a implementar la expansión de Medicaid. Cortesía de sus legislaturas republicanas, tenemos un experimento natural interesante: ¿Los estados que implementaron la expansión de Medicaid vieron cambios diferentes en los seguros que los estados que no lo hicieron? La respuesta es sí, lo hicieron: las personas que estaban aseguradas por programas públicos en estados con la expansión de Medicaid han permanecido sin seguro en los estados sin la expansión.
Medicaid no es el mejor seguro, por supuesto, y hay algunos estudios interesantes que sugieren que Medicaid puede tener un mayor impacto en sus estados de cuenta bancarios que sus análisis de sangre. Pero cualesquiera que sean los beneficios de Medicaid, ahora claramente se están brindando a muchas más personas que antes.
Cobertura para adultos jóvenes
La ACA incluye una disposición que exige que los planes de seguro que cubren a los niños continúen con esa cobertura hasta los 26 años de edad. En combinación con la expansión de Medicaid, esto ha reducido drásticamente la cantidad de adultos entre 18 y 24 años sin seguro.
Esto es importante para los miembros de este grupo de edad porque generalmente son estudiantes o empleados de nivel inicial y tendrían dificultades para pagar un seguro de salud. Pero es importante para el sistema de salud en general porque es menos probable que los adultos jóvenes realmente necesiten usar su seguro.
El seguro de salud funciona haciendo que muchas personas sanas paguen por unas pocas personas enfermas. Si no hay suficientes personas sanas, cada persona tendrá que pagar una prima más alta. Los adultos jóvenes son un gran grupo de personas sanas, pero no están en condiciones de pagar por sí mismos. Sin embargo, al lograr que sus padres paguen por ellos, están incluidos en el grupo.
(Sí, la ACA dice que esta expansión de la cobertura es gratuita. Pero, como la mayoría de las leyes que exigen que una empresa ofrezca algo por “gratis”, el costo finalmente se incorporará a otra cosa).
El ‘no asegurable’
Si se les permite elegir a sus clientes, las aseguradoras prácticamente nunca elegirán inscribir a alguien con una afección preexistente que es costosa de tratar. Desde su perspectiva, sería como apostar a un caballo que ha sido rayado de la carrera: no hay ninguna posibilidad de que ganen dinero con ese cliente. Todavía podría obtener un seguro a través de un plan de empleador, pero el mercado individual estaba esencialmente cerrado para usted: los planes serían muy caros o no estarían disponibles por completo.
Conforme a la ley ACA, esto ya no está permitido: es posible que las aseguradoras no analicen los detalles del historial de salud de una persona al momento de decidir si acepta su solicitud. Tampoco pueden excluir condiciones preexistentes de su cobertura, ni establecer un límite en dólares en la cantidad de atención que brindarán. Esto es obviamente una gran ayuda para cualquier persona con costosos problemas de salud.
Desafortunadamente, no pude encontrar gráficos bonitos o números detallados para ilustrar este punto, tal vez porque la cantidad de personas “no asegurables” parece haber sido relativamente pequeña. En varias ocasiones, los gobiernos estatales y federales administraron “grupos de alto riesgo”, programas de seguros especiales a los que se les permitió operar con pérdidas para poder proporcionar seguros a los no asegurables. La inscripción en estos programas, sin embargo, nunca se elevó por encima de aproximadamente 200,000 en todo el país. En parte, esto se debió a los estrictos requisitos de los programas, pero aun así, parece probable que haya suficientes personas no asegurables para proporcionar muchas anécdotas, pero no demasiados datos.
En general
Aunque estos grupos específicos vieron las mayores mejoras en el acceso a los seguros, la ACA hizo lo suficiente para tener un impacto en la población general. En los gráficos anteriores, probablemente hayas notado que casi todas las líneas iban en la dirección correcta. Aquí están los números generales, con tanto contexto como los cambios en el permiso de encuesta de CDC; tenga en cuenta que ACA aprobó en 2010 y la mayoría de las disposiciones se implementaron durante 2014.
Los primeros 13 años de este siglo se caracterizaron por la caída de personas del mercado de seguros privados y el desembolso en seguros públicos o fuera de cualquier seguro. La introducción de la ACA marcó un punto de inflexión en el que los no asegurados comenzaron a caer rápidamente, y aunque algunos de ellos pasaron a programas públicos, la mayoría volvieron a ingresar al mercado privado de seguros.
Estos son los tipos de números que esperaría ver si la ACA va a hacer lo que estaba destinado a hacer.
Nubes de tormenta en el horizonte
Desafortunadamente, la historia no es tan simple. Si bien la expansión de Medicaid está funcionando bien, los intercambios de seguros -el mecanismo destinado a aumentar la cobertura de las personas de clase media que no están asegurados por un empleador- están experimentando algunos problemas. Y aunque son menores en este momento, podrían presagiar una falla masiva de un mecanismo crucial.
Los intercambios problemáticos
La ACA incluye intercambios (el “Mercado de Seguros Médicos”) en los que aquellos que no son elegibles para Medicaid pueden comprar planes de seguro privados. También incluye subsidios para los clientes de intercambio menos ricos; los subsidios disminuyen gradualmente hasta llegar al 400% del nivel de pobreza, momento en el que debe pagar el precio total de sus primas.
Los subsidios se calculan en función de la prima del segundo plan “plata” más bajo en los intercambios en su área, por lo que el precio de ese plan es muy importante. Y en general, las primas en estos planes parecen estar aumentando.
El cuadro anterior es un compuesto de datos de dos informes diferentes, y no puedo volver a calcular su promedio ponderado para los tres años. Sin embargo, el informe preliminar de 2017 indica que en 2016, las primas promedio para estos planes aumentaron un 5%, mientras que en 2017 parecen estar aumentando un 9%. Un informe final para 2016 que cubre más ciudades indicó que las primas aumentaron 3.6% en 2016, en comparación con -0.3% en 2015. Las cifras de -0.3% y 9% no pueden ser comparadas directamente, pero mirando a ambas parejas juntas, esto parece primas no solo están creciendo cada año, sino que el crecimiento se está acelerando.
La aceleración del crecimiento de primas podría ser un problema para los subsidios. La ACA incluye un límite en el monto total de los subsidios que paga. Eso significa que, si los costos continúan creciendo, eventualmente los subsidios no seguirán el ritmo de ese crecimiento. Los costos aumentarán para la clase media baja, alejándolos de sus planes de seguro.
Otro signo preocupante para los intercambios es que el número de aseguradoras que participan en cada mercado parece estar disminuyendo.
A diferencia del cuadro anterior, aquí tenemos números promedio coherentes (son el primer conjunto de barras), y muestran claramente que las aseguradoras están retrocediendo.
¿Por qué? Las aseguradoras dicen que estos planes están operando con pérdidas porque los pacientes a los que están inscribiendo están más enfermos de lo que esperaban. Lo mencioné antes, cuando estaba hablando de lograr que los jóvenes participen en el mercado de seguros:
El seguro de salud funciona haciendo que muchas personas sanas paguen por unas pocas personas enfermas. Si no hay suficientes personas saludables, cada uno de ellos tendrá que pagar más.
Lo que estamos viendo es que las personas enfermas se suscriben a un seguro a través de los intercambios, mientras que las personas sanas los están evitando. Algunas aseguradoras están respondiendo al aumentar los precios, pero es probable que esto aleje a algunas personas sanas, lo que hace que el seguro esté aún más enfermo. Otras aseguradoras están abandonando los intercambios por completo porque han llegado a la conclusión de que simplemente no pueden hacer que funcione allí.
Esa es una señal muy, muy peligrosa, porque indica que las fuerzas que operan en el mercado privado están desequilibradas de una manera que podría acelerarse.
Un par de palos
Anteriormente, mencioné que la ACA tenía como objetivo ayudar a las personas con afecciones preexistentes a obtener atención médica. Para hacer eso, la ACA impuso normas sobre emisión garantizada y calificación de la comunidad : las aseguradoras deben inscribir a todos los solicitantes sin importar su estado de salud, y deben ofrecer el mismo precio a todas las personas inscritas. En otras palabras, el gobierno obligó a las compañías de seguros a aceptar a todos los interesados, sin importar cuán arriesgados sean.
Sin embargo, esto tiene un peligro obvio: las personas pueden engañar al sistema inscribiéndose solo cuando necesitan atención médica. Por ejemplo, una persona que necesita una costosa cirugía de rodilla puede inscribirse en un plan de seguro, pagar la prima mientras se realizan la cirugía y la fisioterapia, y luego cancelar el plan después. Si piensas en el modelo de “muchas personas sanas que pagan por unos pocos enfermos”, este es el peor de los casos: casi todos están enfermos, por lo que los enfermos básicamente están pagando sus propias facturas.
Para evitar esto, por lo tanto, la ACA proporciona dos razones para no hacer trampa.
El primero son los períodos de inscripción. No puede comprar un seguro en los intercambios cuando lo desee; debe comprarlo durante el período de inscripción abierta , que se extiende hasta finales de enero o durante un período de inscripción especial , que se desencadena por ciertos cambios que suceden en su vida, como casarse, mudarse o perder un beneficio de seguro del empleador. Esto hace que hacer trampa sea mucho más riesgoso: si decide no obtener un seguro en enero y luego descubre que tiene cáncer en marzo, podría estar muerto antes de que pueda ver a un médico.
El segundo es los mandatos. El mandato del empleador exige que la mayoría de los empleadores proporcionen seguro a la mayoría de sus empleados a tiempo completo, mientras que el mandato individual exige que las personas tengan seguro de salud. Si no lo hacen, el IRS evaluará una multa especial contra ellos. (Para fines legales, esto es técnicamente un impuesto especial).
En teoría, estos dos mecanismos deberían obligar a todos a tener seguro de salud, para que nadie pueda hacer trampas. El problema es que hasta ahora no han sido lo suficientemente fuertes. Es muy fácil desencadenar un período de inscripción especial casándose con un novio / novia de larga data o mudándose con un pariente; es muy fácil evadir el mandato del empleador afeitando algunas horas extras de los horarios de los empleados a tiempo parcial; y es muy fácil ignorar el mandato individual porque si no se paga, la única consecuencia es que se deduce de los reembolsos de impuestos; no se aplican las consecuencias habituales de no pagar los impuestos.
¿Cómo sabemos que estos son problemas? Porque la administración ha ajustado las reglas sobre los períodos de inscripción especiales. Debido a que la cantidad de trabajadores que trabajan justo por debajo de 30 horas por semana está aumentando, mientras que el número que trabaja un poco más de 30 está disminuyendo. Porque casi un tercio de las personas que toman la multa podrían obtener un seguro por el mismo precio o menos.
Y, en última instancia, sabemos que estos son problemas porque la tasa de no asegurados no está disminuyendo lo suficiente entre los datos demográficos menos asegurados. Echemos otro vistazo a la tabla de edad de antes:
Previamente, señalé que la línea 18-24 ha disminuido abruptamente debido a la provisión de cobertura para adultos jóvenes. Pero las líneas 25-34 y 35-44 no. Queremos que estos grupos de edad relativamente más sanos asuman un seguro más rápido que el grupo de 45-64, lo que aumenta el número de personas saludables cuyas primas pueden ayudar a los enfermos. Pero, en cambio, sus líneas se ejecutan más o menos en paralelo a sus mayores.
(La línea 25-34 es un poco más inclinada que las otras, pero por supuesto, los adultos de 25 años están cubiertos por la disposición de adultos jóvenes, y la expansión de Medicaid también se enfocó en los jóvenes al final de este grupo de edad).
En otras palabras, el gobierno tiene un conjunto de palos que usa contra las aseguradoras para hacer que inscriba a todos los que lo soliciten, y un conjunto diferente de palos que usa contra las personas para obligarlos a inscribirse en una aseguradora. Pero los palos que se usan contra las personas no son tan sólidos como los que se usan contra las aseguradoras, por lo que las personas no están haciendo lo que se necesita para que los intercambios funcionen correctamente.
Ahora, esos palos se vuelven más resistentes. Como se mencionó anteriormente, el gobierno ha endurecido las reglas en torno a los períodos de inscripción especial, y la multa del mandato individual solo alcanzará su monto total este año. Pero hasta ahora, no han sido suficientes, y no está claro que puedan ser lo suficientemente fuertes sin una acción del Congreso.
La espiral de la muerte
Si los mandatos y los períodos de inscripción no son lo suficientemente fuertes, existe un grave peligro de que el mercado para la cobertura individual entre en una espiral de muerte . (Sí, ese es realmente el término técnico). A medida que el grupo de asegurados se enferma, las primas tendrán que aumentar. Esto hará que más personas sanas renuncien a su seguro, haciendo que el grupo de personas siga más enfermo y repitiendo el proceso. Eventualmente, el seguro individual será demasiado costoso para ser rentable para cualquier persona, y la gente tendrá que ser cubierta por los empleadores o no tener seguro.
Esto suena como un escenario inverosímil, pero ha sucedido repetidamente cuando los estados individuales intentaron implementar el tema garantizado y las reglas de calificación de la comunidad. Un escrito de “amigo de la corte” presentado en apoyo de la ACA describió esto al Tribunal Supremo:
… reformas anteriores en Kentucky, Maine, Massachusetts, New Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York, Vermont y Washington que prohibieron la suscripción basada en riesgos pero no requirieron la compra de un seguro u ofrecieron otros incentivos significativos para obtener un seguro, dieron como resultado mercados con ” características de la espiral de muerte.
En Washington, por ejemplo, la Legislatura reformó el mercado de seguros de salud individuales en 1993 para garantizar que los residentes pudieran comprar seguros basados en tarifas comunitarias y no individuales. Durante los primeros tres años, las primas en el mercado de seguro de salud individual de Washington aumentaron en un 78 por ciento. La inscripción cayó en un 25 por ciento. Para septiembre de 1999, seis años después de la introducción de las reformas, todos menos dos de los diecinueve aseguradores de salud privados del Estado se habían retirado del mercado, y los dos últimos habían anunciado su intención de retirarse. “[E] l mercado individual esencialmente colapsó”. Washington derogó las reformas de mercado en 2001.
Nueva York experimentó una dinámica similar. En 1992, la Legislatura reformó el mercado de seguros de salud al garantizar la emisión de seguros a tasas basadas en la comunidad. Estas reformas provocaron una “fuerte caída” del mercado de seguros individual. En 1992, 1.2 millones de neoyorquinos compraron pólizas de seguros individuales. Pero las primas habían aumentado 35-40% para 1996. Para 2010, solo 31,000 neoyorquinos permanecían en el mercado de seguros individual, una disminución de 97%. En ese momento, las únicas personas que participaron en el mercado fueron aquellas que estaban “muy enfermas (y ricas)”. Esas reformas hicieron que el costo y la disponibilidad del seguro de salud empeoraran considerablemente, en lugar de mejorar, y los defectos de esos intentos fallidos son ahora bien entendido.
Antes de que nos entusiasmemos demasiado, pongamos esto en perspectiva: los aumentos en las primas que hemos visto hasta ahora no han estado cerca del 78%. El intercambio promedio ha perdido 1.1 de sus 6.9 aseguradores, no 17 de 19. Y hasta ahora, la cobertura a través de los intercambios no ha disminuido en absoluto, y mucho menos en un 97%:
(Al leer esta tabla, tenga en cuenta que el período de inscripción abierta crea un pico cada Q1, por lo que realmente tiene que comparar los números con los trimestres correspondientes del año anterior).
Aún así, estos indicadores se están moviendo en una dirección que los partidarios de la ACA no anticiparon, y una que es consistente con un modo de falla conocido serio que la ACA estaba diseñada para evitar. Es difícil ver esto como algo bueno.
La roca y el lugar duro
Si los períodos de inscripción y los mandatos realmente son demasiado débiles, un acto del Congreso podría fortalecerlos, lo que en teoría debería corregir el problema. Sin embargo, hacerlo sería políticamente difícil.
Presentaré tres escenarios diferentes, según cómo bajen las elecciones.
Escenario rojo: el presidente Trump y un congreso republicano
Asumiré que Trump no inicia una guerra nuclear ni hace ninguna de las otras cosas extremadamente precipitadas y destructivas que los demócratas temen que haga. Tal vez Paul Ryan le puso una correa.
Con la capacidad de aprobar cualquier legislación que quieran, los republicanos querrán derogar la ACA, pero rápidamente se encontrarán con un problema difícil: ¿con qué lo reemplazarán? Ciertas partes de la ACA, como las disposiciones para adultos jóvenes, son bastante populares. Y lamentablemente para ellos, la emisión garantizada y la calificación de la comunidad se encuentran entre las disposiciones populares, pero el mandato individual necesario para implementarlas es uno de los más odiados entre los republicanos.
La solución puede ser simplemente desarticular partes de la ley que solo atraen a los liberales (la expansión de Medicaid, el mandato anticonceptivo, la disposición (fallida) de la cooperativa de seguros), hacer algunos cambios cosméticos a los mecanismos centrales del mercado de seguros de la clase media, y declara victoria Básicamente, tomarían ‘Obamacare’ y colocarían letras de oro de cincuenta pies que deletrearan “TRUMP” en la parte superior. No sería la primera vez.
Este escenario podría considerarse un éxito para las ideas centrales de la ACA, pero ciertamente no sería un éxito para el Partido Demócrata ni el delicado trabajo para construir una coalición detrás de la ACA, aprobada en 2010.
Escenario púrpura: el presidente Clinton y un congreso republicano o dividido
El Congreso continuará el juego con Clinton de que comenzaron con Obama en 2011. Los republicanos intentarán aprobar proyectos de ley para derogar el ACA, que fracasará. Clinton tomará varias medidas para intentar avergonzar al Congreso para que coopere, lo cual fracasará. Ambas partes lograrán poco a través de estas acciones, excepto reunir sus respectivas bases.
Si comienza una espiral de muerte, Clinton implementará varias medidas, de legalidad cada vez más dudosa, en un intento de frenar o detenerlo. Es poco probable que tengan éxito. Le pedirá al Congreso que lo solucione, pero le enviarán más proyectos de derogación. Mientras tanto, el mercado de seguros individual se destruirá lentamente a sí mismo. Finalmente, o Clinton se derrumbará o los intercambios cráter por completo.
En 2020, Clinton intentará culpar a los republicanos de la carnicería, pero esto caerá en saco roto. Después de todo, la ACA fue concebida, legislada y ejecutada totalmente por los demócratas; lo único que hicieron los republicanos fue tratar de evitar que siguieran con su estúpido plan. Es probable que Clinton sea aplastada en su campaña de reelección, a menos que la base republicana tome una decisión aún más estúpida al postularse. David Duke, tal vez.
Escenario azul: el presidente Clinton y un congreso demócrata
Un gobierno federal totalmente demócrata finalmente podrá ajustar la ACA, suavizando muchas de las arrugas e incorporando algunas de las interpretaciones ‘creativas’ que la administración de Obama usó para resolver los errores en la ley. Por ejemplo, casi con seguridad cerrarían la brecha en los subsidios creados por las legislaturas estatales republicanas que se niegan inesperadamente a implementar la expansión de Medicaid. Incluso podrían representar una opción pública en un espectáculo poco convincente del sentimiento de Berna.
Sin embargo, no querrán tocar el mandato individual. El mandato es posiblemente lo que limitó su última mayoría a un solo término; no estarán ansiosos por repetir esa experiencia.
Si comienza una espiral de muerte, sin embargo, no tendrán muchas opciones. Oh, intentarán retrasarlo; incluso podrían implementar algunas medidas provisionales que retrasarán una elección o dos. Pero tarde o temprano, se verán obligados a fortalecer el mandato, o a promulgar una reforma mucho más amplia y a admitir efectivamente que la ACA fue un error.
(Por cierto, la introducción de una opción pública no detendría la espiral de la muerte, no es causada por las aseguradoras que buscan ganancias, sino por las aseguradoras que buscan cubrir sus pérdidas. Una opción pública dejaría de ser políticamente viable si generara grandes déficits, que es lo que sucedería si intentara mantener los precios bajos en una espiral de muerte.)
No importa cómo aborden la espiral de la muerte, el derrumbe de la ACA bajo su vigilancia sería un desastre electoral para los demócratas. Si ocurre antes de 2020, Clinton probablemente será un presidente de un solo mandato. Y luego, por supuesto, los republicanos tendrán una grieta en la ACA; Ya discutí lo que probablemente significaría.
Conclusión
En términos de ampliar la cobertura, la ACA actualmente está teniendo un gran éxito entre los subgrupos a los que apunta específicamente y moderadamente bien en la población en general. Hoy en día, hay menos estadounidenses sin seguro médico que en cualquier otro momento desde 1997, lo que probablemente significa que hay menos personas sin seguro que nunca.
Sin embargo, la perspectiva de una espiral de muerte ensombrece este aparente éxito. Si se produce uno, lo más probable es que deletree el final de las posibilidades de la ACA o de los demócratas en las próximas elecciones. ¿Los demócratas considerarían la ley como un éxito si los echara del poder no solo una vez, sino dos veces? No estoy tan seguro, pero esa es una respuesta a una pregunta diferente.
En resumen, es demasiado pronto para decir si la ACA es un éxito o un fracaso. Pero sentado aquí en 2016, lo que podemos decir es que hemos reducido el conjunto de posibles resultados. El ACA no causó que los costos cayeran como una piedra *; ni obligó a los ancianos de la nación a archivar a través de paneles de la muerte; ni logró una cobertura universal perfecta; ni condujo inexorablemente a un pagador único. Parece que quedan dos posibilidades: un éxito modesto para alcanzar muchos de sus objetivos, o un error de cálculo crítico en una parte crucial del proyecto de ley con costosas consecuencias políticas.
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* Estoy en contra de la fecha límite, así que desafortunadamente no tengo tiempo para explorar profundamente el control de costos de atención médica, que era el otro objetivo principal de la ACA. En resumen: Estados Unidos gasta mucho más en atención médica que otros países, y la ACA incluyó muchos experimentos para reducir esos costos. La mayoría de estos experimentos han fallado. Sin embargo, el crecimiento de los costos parece haberse ralentizado, donde solía rondar el 10%, ahora es alrededor del 5%, incluso a medida que más personas obtienen un seguro. Parte de eso puede ser la economía, pero una parte es probablemente la ACA. Eso no nos acerca más a pagar los precios de la atención médica que disfruta Gran Bretaña, pero es una mejora sobre el status quo.
