Las afirmaciones falsas que involucran hospitales y médicos incluyen, por ejemplo:
- Facturación por servicios no prestados: esto es un fraude obvio: facturar al gobierno por un servicio que no se proporcionó al paciente.
- Facturación por servicios innecesarios: este esquema implica proporcionar un servicio y facturación para ese servicio, aunque el paciente no necesitó ese tipo o cantidad de atención. Por ejemplo, un paciente solo necesita un examen básico de la vista que cuesta $ 75, pero el médico ordena una exploración CAT y pruebas relacionadas que cuestan cientos de dólares más.
- Compensaciones – Las comisiones ilícitas son artículos de valor (dinero, regalos, viajes, comidas, etc.) proporcionados por una parte (a menudo el hospital) a cambio de referencias o negocios de la otra parte (generalmente el médico). Por ejemplo, un hospital reembolsa a un neurólogo el doble de la “tarifa actual” por sus servicios a cambio de que el neurólogo remita a todos sus pacientes al hospital.
- Violaciones severas: existen reglas complejas con respecto a los intereses de propiedad que los médicos y hospitales tienen y la realización de referencias. Por lo general, es ilegal que un médico haga una derivación a una empresa que le pertenece o en la que tiene un interés personal. Por ejemplo, a menos que se aplique un “puerto seguro”, un médico no puede referir a uno de sus pacientes a un negocio de terapia física que el médico también posee.
- Codificación ascendente: todos los procedimientos médicos y diagnósticos tienen un “código” asignado que determina cuánto va a pagar el médico o el hospital por parte del gobierno. Si un médico u hospital factura a sabiendas un “código” más alto -y, por lo tanto, el gobierno le paga más de lo que el gobierno tenía la intención de pagar por el servicio prestado- se ha cometido un fraude. Por ejemplo, un paciente se ve por un corto tiempo en la sala de emergencias, pero el hospital emite una factura por una visita médica compleja.
- Informes de costos fraudulentos: los hospitales se reembolsan en parte por cuánto cuesta administrar el centro médico. El fraude en la información de costos ocurre cuando un hospital infla a sabiendas su informe de costos para que reciba dinero adicional del gobierno, o cuando el hospital caracterice erróneamente la naturaleza de esos costos informando que se proporcionó un porcentaje falso de su atención médica a pacientes de Medicaid o Medicare. Haga clic aquí para leer más acerca de la denuncia de fraude a Medicare y Medicaid.
- Certificaciones falsas: muchos sistemas de reembolso del gobierno requieren que los médicos y / o hospitales “certifiquen” que los servicios de atención médica para los cuales se solicita el reembolso se proporcionaron de manera legal, por ejemplo, de conformidad con las leyes estatales y / o federales. Si un hospital certifica que brindó servicios de radiología a un paciente de conformidad con la ley, y luego se revela que la prestación del servicio involucró el pago de un soborno, se ha producido fraude.
- Facturación “desagregada” o “fragmentada”: algunos eventos médicos que comúnmente ocurren en o cerca de la misma fecha, como los diversos procedimientos médicos relacionados con el nacimiento de un niño, se facturan bajo un código. El fraude ocurre cuando un médico o un hospital, a sabiendas, busca maximizar las ganancias “desglosando” o “fragmentando” ese código y en su lugar factura por cada procedimiento individualmente. Atención médica y fraude médico
