Estoy hambriento. Vamos de compras. Vamos a comprar pollo (Soy algo vegetariano, pero seamos simples.) En la tienda local X, el pollo cuesta $ 1.50 por libra. Al lado, en la tienda local Y, es de 1.58 por libra. Cerca de una milla de distancia, la tienda local Z lo está vendiendo por $ 1.48 por libra. En igualdad de condiciones, es decir, pollo es pollo, sospecho que la mayoría de nosotros iríamos a la tienda Z.
¿Por qué no intentamos algo diferente? No todo el mundo come pollo … al menos no todos los días o incluso una vez a la semana. Tengo mucho dinero y voy a hacer algo interesante. Por qué no vender seguro de alimentos. Te diré algo, para una familia de 4, te cobraré $ 1,500 por mes. (Por los argumentos, digamos que una familia de 4 gasta $ 1,000 por mes en alimentos). Además, usará su seguro en la tienda, a menos que compre artículos en particular o más de un artículo en particular que lo permita su plan de seguro, entonces usted tiene para pagar un deducible
A medida que mi negocio de seguros crece junto con el monopolio de los alimentos que ha creado, el precio del pollo ahora es de $ 24.00 por libra.
Cuando entras a la tienda para comprar menos comida de la que podrías antes de mi industria de seguros de alimentos, puedes verme frente a la tienda ganando dinero extra en una mesa Monte de tres cartas … o tal vez un juego de caparazón … una especie de metáfora de lo que esto es todo.
¿Estás empezando a entender la idea? Sí, la analogía está fuera de lugar, pero también lo es el negocio de los seguros médicos.
No voy a entrar en la historia completa del seguro de salud, pero abordaré algunos puntos a lo largo del tiempo. A principios del siglo XX, con la revolución industrial en pleno apogeo, lo que ahora conocemos como seguro de compensación para trabajadores comenzó en 1910 cuando los estados comenzaron a promulgar leyes para proteger a los trabajadores. Inicialmente, un trabajador lesionado vería a su propio médico y la cuenta estaría cubierta por el fondo de compensación para trabajadores. Posteriormente, algunas compañías contrataron a sus propios médicos para brindar atención. Ambos modelos evolucionarían con el tiempo en modelos que vemos hoy.
Curiosamente, incluso antes de esto, dado que alrededor de la época de la guerra civil, algunos empleadores pagaban una parte de sus empleados para ponerlos en un fondo de enfermedad que se usaría para pagarle a los empleados algo durante los tiempos en que no trabajaban debido a una enfermedad. Sin embargo, en su mayor parte, las visitas pagadas de indemnización laboral ausentes, la mayoría de las visitas al médico y al hospital fueron pagadas de su bolsillo por el paciente.
También se debe tener en cuenta el hecho de que la medicina tal como la conocemos hoy en día tuvo una gran revolución desde que los primeros colonos llegaron a América. En ese momento, todos los médicos estadounidenses fueron entrenados en Europa. No hubo tomografías, resonancias magnéticas, análisis de sangre ni antibióticos. El trabajo de Jenner sobre la viruela no llegaría hasta el final del siglo XIX.
Durante el siglo XVIII, un diagnóstico sofisticado podría basarse en el humor predominante del paciente. La sangría era un tratamiento popular de la época. El “médico” que realiza el procedimiento probablemente sea tu peluquero. Las medicinas del día eran predominantemente botánicas. La cirugía ya que no, hoy era inexistente.
Curiosamente, mientras que la era de la iluminación llevaría a la ciencia o lo que hoy llamamos a la medicina basada en la evidencia. Los médicos estadounidenses conservaron muchos de los procedimientos tradicionales no basados en la evidencia en su arsenal. Hoy, un paciente que sufre un paro cardíaco trae a la mente la imagen de un carro de choque, un desfibrilador y una RCP. Ya en el siglo XVIII, la escasez de tales equipos requería el uso de otros medios. Entonces, qué hicieron. La respuesta está en una expresión común pronunciada por un individuo que cree que le engañan o le mienten. ¿Alguna vez lo has dicho, entonces en eso está “soplando humo”? Para aquellos que no conocen la expresión completa, es, “me está soplando humo por el culo, o más propiamente ha dicho al médico hablar, por el recto”. ¿Alguna vez se preguntó de dónde venía la expresión? Lo adivinaste. Un método de reactivación fue administrar un enema de humo rectal. Comenzó en 1774 en Londres por dos médicos, William Hawes y Thomas Cogan, que administraron el procedimiento a un costo de 4 guineas, alrededor de $ 756 en dólares de hoy. (Para estar seguro, se examinaría la billetera del paciente inconsciente para ver si contenía una tarjeta Blue Cross / Blue Shield o American Express.)
En Estados Unidos, tanto antes como después de la revolución, los médicos podían recibir pagos en efectivo y, si no podían pagar la factura, probablemente pagarían en bienes. En esta coyuntura, se necesita hacer un punto importante. En los años 1700 y 1800, especialmente en Europa, los médicos en particular y los cirujanos eran miembros muy respetados de la sociedad, a pesar del hecho de que, en realidad, era muy poco lo que podían hacer por muchas de las aflicciones comunes de la humanidad. Si bien pueden haber sido muy respetados, lo que no eran era lo que llamaríamos ricos según los estándares actuales. Uno no ingresó a la medicina para hacerse rico.
Deberíamos analizar esto más a fondo al notar cambios en el lenguaje. La definición tradicional de profesión es que se trata de una “vocación”. Es algo que no se hace para obtener ganancias monetarias o estatus social, sino para beneficio de la humanidad. Históricamente, solo había tres profesiones, el clero, la ley y la medicina … nada más. Los médicos en los años 1700 y 1800 se encontraban financieramente en lo que hoy llamaríamos la clase media. Uno no realizó entrenamiento médico con la esperanza de obtener una gran riqueza.
Desafortunadamente, el concepto de medicina como vocación se ha perdido. Acercarse a la medicina como una vocación personal no es un requisito para ingresar a la escuela de medicina aunque, tal vez debería ser porque, en mi opinión, la práctica de la medicina requiere un cierto desinterés que creo que es necesario para ser un buen médico. De importancia con respecto a las finanzas de la salud, esto juega un papel importante en la comprensión de la economía de los salarios de los médicos hoy en día y las diferencias en la forma en que se compensan las diferentes especialidades. Si todos los médicos respondieron una llamada, se les pagaría por igual. sin embargo, no son como se discutirá posteriormente.
Volviendo a la historia del seguro, la depresión golpeó muy duro a los hospitales. Justin Kimble, un administrador del Baylor Hospital, ideó un plan que pagaría a los hospitales y puede considerarse un precursor de Blue Cross. Inscribió a 1250 maestros de Dallas, TX en el plan. Por 50 centavos al mes, recibirían 21 días de atención hospitalaria. La AMA se oponía a esto, por lo que solo el hospital y no los médicos estaban cubiertos. En 1932, en Sacramento, se creó un plan no para un hospital, sino para todos los que pertenecen a una comunidad en particular. Estos planes fueron todos sin fines de lucro. Esta especificación geográfica permanece hoy en Blues. Cabe señalar, especialmente porque es el quid de mi posición, los estados no vieron estos planes como un seguro. Los miró como planes prepagos. Sin embargo, en 1933, el comisionado de seguros del estado de Nueva York consideró estos planes como un seguro. Su razonamiento era que estos planes estaban recolectando dinero para servicios prestados en el futuro. En cierto sentido, los comparó con los seguros de vida o de daños que se pagan en el futuro. Como se discutirá posteriormente, creo que fue un error que ha tenido serias consecuencias en términos de su impacto, causando los problemas de salud que tenemos.
En 1939, el Servicio de Médicos de California desarrolló lo que se convertiría en Blue Shield. Fue un plan de indemnización que pagó al paciente por cada evento. El paciente sería responsable de pagar la factura del médico. El seguro comercial era otro asunto. Las compañías que proporcionaron seguro de vida, siniestros y otros seguros no pudieron ver cómo se podía asegurar la salud. Una vez que un paciente obtuvo el seguro, no hubo desincentivo para estar enfermo. Esto se resolvió ofreciendo solo cobertura hospitalaria. La admisión a un hospital solo se podía hacer después de que un médico determinara que el paciente estaba enfermo. Sin embargo, ofrecieron cobertura para el cirujano porque la cirugía se consideró un evento discreto. Como se discutirá, creo que este razonamiento también fue incorrecto.
Alrededor de este tiempo, también se desarrollarán planes prepagos para servicios médicos. Los médicos estaban en contra de esto porque en ese momento usaban una escala móvil con pacientes ricos que pagaban más. Se pensó que los planes al poner fin a la escala móvil reducirían las ganancias de los médicos porque los ricos estaban sufragando el costo de los pobres. Sin embargo, los planes continuaron.
Debemos tener en cuenta que hasta los años 60 y 79, la mayoría de las personas no tenía cobertura de seguro para las visitas a su médico de atención primaria. Con la escala móvil, las personas pudieron pagar por una simple visita. Pagaste por tu ropa, tu comida, un corte de pelo, una manicura. La visita de un médico fue solo otro gasto. Veamos esto más de cerca. En 1954, ¿cuánto crees que cuesta una visita al consultorio de un médico? Antes de decirte, un trabajo de freno fue de unos 25 dólares. En cuanto a la visita a la oficina, alrededor de $ 3.50. Una visita a domicilio, muchos de ustedes no los recordarán, pero sí, el médico solía ir a su casa. Cuánto … un dólar más … alrededor de $ 4.50. El punto es que este era un gasto que fácilmente podría pagarse de su bolsillo para la mayoría de las personas. El hecho de que esto fuera posible tiene un impacto sobre un posible remedio para una faceta de los costos de atención médica, atención primaria y algunas otras visitas a consultorios especializados.
El seguro de salud privado creció rápidamente en los años 40 y 5. por un número de razones. La Segunda Guerra Mundial trajo consigo controles de salarios y precios que disminuyeron el gasto discrecional. La segunda razón fue la expansión del trabajo organizado. La Ley Taft Hartley de 1947 convirtió el seguro de salud en una condición de empleo. El gobierno de los Estados Unidos se metió en la nariz donde no pertenecía. Taft Hartley fue un hito importante en la creación del desastre de la asistencia médica. La tercera razón es que el código impositivo de los EE. UU. No especificaba si el seguro de salud patrocinado por un empleado estaba sujeto a impuestos. En 1943, el IRS emitió un fallo que establecía que la atención médica patrocinada por los empleados no estaba sujeta a impuestos.
Tampoco hubo tantas compañías de seguros para abrir una brecha entre el proveedor de un servicio y el cliente que interfiere con la oferta y la demanda que impulsa los precios en un mercado libre.
A los médicos (leyeron cirujanos) les preocupaba que el seguro hospitalario entrase en el negocio de los médicos, creó uno para ellos que eventualmente se convirtió en lo que conocemos como Blue Shield.
¿Alguna vez miraste la factura de un médico? Su médico de atención primaria puede facturar $ 100 por lo que equivale a una visita de 30 minutos. Sin embargo, cualquier especialidad médica o factura de cirugía para un procedimiento será mucho más. La razón es que, dado que los cirujanos crearon un seguro para sí mismos, fueron inteligentes. Como las personas no iban a pagar de su bolsillo, ¿por qué no aumentar las tarifas? El resto es historia. Esta es la razón por la cual los médicos cognitivos, aquellos que se supone deben ayudarlo a mantenerse bien, reciben un pago menor por su tiempo que aquellos que realizan procedimientos.
Una vez sufrí una laceración en mi dedo. No fue un gran problema. Sin embargo, cuando fui al servicio de urgencias, querían que fuera a ver a un cirujano plástico. Pensé que era un poco más de matar. Aunque estaba entrenado en Medicina Interna, había hecho suficiente Medicina Familiar y me sentía muy cómodo cosiendo laceraciones. Sin embargo, no pude coser mi dedo. (Podría enseñarte a hacerlo … ¡realmente no es difícil!)
Acudo al cirujano plástico y él me inyecta lidocaína y la cose en un par de minutos. Algún tiempo después, cuando vi la explicación de los beneficios, llegué al techo. El médico usó un par de diferentes códigos de procedimientos computarizados (códigos CPT) para facturar la inyección de lidocaína y para coser la laceración. Solía cobrar $ 50 a $ 75 por hacer el mismo procedimiento. Él cobra más de $ 2,000. Eso es correcto … más de $ 2,000.
Lo llamé. Al principio fui educado. Él se puso muy defensivo. Su justificación era simplemente que el seguro estaba pagando de todos modos. Escribí a BC & BS, quien en ese momento era mi compañía de seguros. Lo acusé de extorsión de precios. ¿Que pasó? ¡Absolutamente nada! Estaba sorprendido … no. La razón es que en ese momento de mi carrera comprendí lo que estaba pasando. La compañía no tenía ningún incentivo para hacer algo por la sencilla razón de que cuanto más cobran los médicos, más pueden cobrar por sus primas.
Deshágase del seguro. Haga que el servicio médico sea competitivo como cualquier otro servicio. Debemos evitar que los hospitales cambien los costos, cobrando $ 25 por una banda de ayuda para pagar otros servicios. ¿Alguna vez se preguntó cuál es el costo real de realizar una resonancia magnética? No lo sé. Solo mira debajo del tercer caparazón. Tal vez la respuesta está ahí.
Nota:
Desde que escribí esto, he visto comentarios que sugieren un sistema de pagador único. Hubo un tiempo en el que pensé que ese podría ser el camino a seguir. Sin embargo, hay varios problemas con eso. Se supone que las compañías de seguros difundan el riesgo. Si se muda a 5 cuadras de donde vive, su seguro de automóvil puede subir. ¿Por qué? Analizan muchos factores, incluidos cuántos accidentes tienen lugar en un código postal en particular. Entonces, solo mover unas pocas cuadras podría hacer la diferencia. ¡Con suerte, no todos tendrán un accidente! Sin embargo, no se preocupe, no importa mucho, porque si más personas tienen accidentes, la compañía aumentará las primas. Se dice que la ganancia promedio es del 4 al 5 por ciento. Sea lo que sea, ¡están en el negocio y no tienen una organización benéfica!
Con respecto a los seguros automotrices o de cualquier otro tipo, el análisis actuarial les permite monitorear constantemente su exposición. Esto les permite hacer los ajustes necesarios para asegurar que obtengan ganancias. Entonces, ¿cómo se puede usar este mismo modelo con respecto a la medicina? Piensa en todas las personas que conoces. ¿Alguno de ellos nunca ha estado enfermo, tiene una enfermedad crónica o nunca ha necesitado atención médica?
Plantee la misma pregunta para usted mismo, pero estratifique por edad. A medida que envejecemos, con el tiempo, la probabilidad de que consigas algo es lamentablemente demasiado grande. Que esto es cierto es un tema de otra conversación. Se ha dicho que el 25% de los desembolsos de Medicare son para personas durante los últimos años de sus vidas. Hasta dónde vamos para preservar la vida y cuándo dejar de fumar también es un tema para otra conversación.
Sin embargo, no importa. ¿Ves a dónde voy con esto? ¿Cómo se puede extender el riesgo cuando el riesgo de que eventualmente se enferme y tenga que usar la industria de la salud es 100%? Es como mi concepto de seguro de alimentos. No hay forma de evitar el requisito de la comida y, desafortunadamente, como están las cosas, la atención médica es una necesidad.
Entonces, realmente no estamos hablando de la propagación del riesgo. (Claro, no todos sacarán su apéndice. Que le pase a su amigo John. Sin embargo, se recuperará a tiempo para visitarlo cuando tenga la reparación de su hernia. Algunas personas pueden requerir menos que otras en virtud de buena genética, evitar las opciones de estilo de vida que conducen a la enfermedad y ser educados sobre su salud. Sin embargo, casi todo el mundo tiene algo. La atención médica es un servicio que todos nosotros necesitamos en un momento u otro.
La pregunta es cómo pagar por ese servicio. ¿O es eso? ¿Por qué cuesta más ir a un médico que cortarse el pelo? (Estoy jugando al abogado del diablo aquí … un punto sensible.) Recuerdo trabajar para un médico cuando terminé mi residencia a principios de los 90. En ese momento se había inscrito en varios paneles de HMO. Sospecho que la mayoría de ustedes no saben cómo funciona eso. Bueno, aquí está el trato. Voy a hacer un ejemplo. La compañía de seguros X le da 1000 pacientes divididos en 400 hombres, 500 mujeres y 100 niños. Para cada hombre, usted recibe $ 6 por mes, por cada mujer, $ 7 por mes y por cada niño, $ 8 por mes. (Estoy inventando los números … pero son diferentes para hombres, mujeres y niños.) Entonces, si mi aritmética aún es buena, eso es $ 6,700 por mes.
Por esa cantidad, tiene que encargarse de todos esos pacientes tanto en la oficina como en el hospital. Ciertas pruebas realizadas en la oficina también fueron cubiertas. Si refería demasiados pacientes a especialistas, análisis de laboratorio o modalidades como PT, podría ser penalizado y perder dinero. Entonces, el incentivo cuando la Sra. Smith llama sobre el dolor de garganta de su hija de 5 años, para que la enfermera lo maneje por teléfono. El médico también tiene un desincentivo para derivar pacientes. Esto, a diferencia de los honorarios por la medicina de servicio, en los que se paga al médico cuando ingresa el paciente. Cuando la Sra. Smith llama a su hijo en esta situación, la enfermera le dice que lo traiga. El médico ordenará una prueba de estreptococos por la que puede cargar al paciente
Ahora, el hombre para el que trabajé era un verdadero médico. Para su disuasión, no le importaba ni pensaba en el dinero, por lo que remitió a los pacientes a especialistas o para las pruebas que creía necesitar. Recuerdo que un día, después de una llamada telefónica de una de sus compañías de seguros, su cara se puso roja, gritó el nombre de la compañía con un epíteto y golpeó su mano sobre la mesa. Lo llamaron para decirle que se había referido tanto que básicamente obtendría menos dinero ese mes.
Tenía 100 K en deuda de préstamos estudiantiles y ganaba $ 40 dólares por hora en un suburbio de DC. Recuerdo los comienzos y mediados de los 90 cuando escuchamos que estos “niños” hacían una fortuna con estas cosas llamadas PC y algo llamado Internet. Ese doctor negaría con la cabeza pensando en lo duro que había trabajado y todavía está trabajando rompiéndose las costillas mientras estos “niños” hacían una fortuna haciendo ¿qué? Estoy seguro de que entiendes la idea. Tengo que ser honesto y decir que cualquier idea que tuve de que mi vida financiera sería más fácil después de terminar mi residencia se vio rápidamente desbaratada por la realidad de qué medicamento ya se había convertido y hacia dónde se dirigía.
Además, quería trabajar por mi cuenta. Recuerdo que quería comenzar mi propia práctica. Los bancos (bueno, la gente en los bancos) se rieron de mí. Las prácticas médicas ya tenían problemas financieros. Para empeorar las cosas, yo, al igual que varios colegas que estaban afligidos de manera similar, tenían un problema en particular. Realmente amamos la medicina. Nos encantó hablar con nuestros pacientes. Fuimos terribles o tal vez no nos importó el hecho de que la medicina sea un negocio. Uno de mis amigos, cardiólogo, tenía la misma naturaleza extrovertida que yo y dedicaba una cantidad considerable de tiempo a que los pacientes solo hablaran con ellos. Su esposa, la gerente de la oficina, una buena elección porque tenía un gran interés en que las cosas funcionaran correctamente, estaba constantemente pendiente de él para seguir adelante.
Las cosas son, creo que estábamos haciendo lo que deberíamos estar haciendo. Realmente tiene que conocer a sus pacientes, lo que hacen para ganarse la vida, sus pasatiempos, sus relaciones … las nueve yardas completas. La gente no es un automóvil Hay un componente psicológico que debe abordarse. Creo que nuestras emociones y pensamientos tienen un impacto muy significativo en nuestra salud. Además, ¿de qué otra manera puedes aprender sobre las diferentes cosas que las personas hacen especialmente en y alrededor de un área vibrante como la Capital de la Nación?
Esto me lleva a esto. En un momento, antes de lo que yo llamo la presión igualitaria e inflacionaria de que a todos se les debería pagar tanto como a los demás, el Oxford Dictionary enumeraba solo tres profesiones: el clero, la ley y la medicina. Eso fue todo. No se puede ser un jokey disco profesional o un trabajador sanitario profesional (basurero). La definición de profesión es que se trata de una “vocación”, algo que la gente hace porque, pereciendo el pensamiento, realmente les gusta y quieren ayudar a las personas . Uno podría decir que tiene que estar un poco loco … quizás en el buen sentido.
Antes de nuestra era moderna, los médicos eran muy respetados, pero no eran ricos ni ricos. Esto me da un círculo completo a mi pregunta. ¿Deberían pagar tanto a los médicos como a ellos? ¿Deberían pagarles más? ¿Deberían pagarles menos? ¡A veces pensé que habría sido más feliz si hubiera sido rico de manera independiente y pudiera practicar la medicina como un pasatiempo a tiempo completo! Puede sonar loco, pero no lo es. Ciertamente, si pudiéramos eliminar la carga financiera de la educación médica, eso sería un comienzo.
Un tipo que conocí investigó el fraude de Medicare al mismo tiempo. Hubo y probablemente todavía hay mucha cantidad. Ese es solo uno de los problemas para que el gobierno participe más en este lío. A veces me pregunto si había una manera de simplemente proporcionar atención gratuita para todos. Quizás los médicos deberían recibir un pago mientras sus pacientes están bien y no reciben pago cuando se enferman y cambian todo el paradigma a prevención. Me disculpo si siente que lo he llevado a pensar que tengo una respuesta porque no lo hago. Sé que el sistema actual está roto y The Affordable Care Act ni siquiera es una curita.
Sí sugiero que con la capacidad de acceder a la información que tenemos, las personas asuman la mayor responsabilidad posible por su salud. La información médica está creciendo exponencialmente. Cuantas más personas conozcan, mejor podrán tomar decisiones informadas sobre su salud.
