¿Por qué los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son tan populares a pesar de que se ha demostrado que son clínicamente ineficaces para las formas más comunes de depresión?

Esta respuesta no es un sustituto de la asistencia médica profesional …

En realidad es bastante simple.

Los ISRS NUNCA han demostrado ser clínicamente ineficaces. Lo que muestran los estudios y metaanálisis a los que se refiere, es que algunos investigadores no pudieron rechazar la hipótesis nula al comparar los ISRS con el placebo. En otras palabras, estos investigadores pueden no haber encontrado una diferencia estadísticamente significativa entre los ISRS y el placebo: si los ISRS no son mejores que el placebo, mientras que, al mismo tiempo, producen más efectos secundarios (algunos bastante graves), entonces ¿por qué un médico prescribiría? tales medicinas malvadas?

Dudo que muchos de los quoranos que lean esta respuesta estén interesados ​​en una discusión sobre lo que significan “significación estadística” y “rechazo de la hipótesis nula”, y hay muchos estadísticos / matemáticos / científicos en Quora que pueden discutir esto mejor que yo. – pero la “ineficacia” de los ISRS en las formas más comunes de depresión realmente tiene mucho sentido.

Un hecho poco discutido, pero muy importante, es que la tasa de respuesta al placebo en los ensayos de tratamiento con antidepresivos (en realidad, todos los psicotrópicos) es muy, muy alta. Hasta un 60% de los sujetos en un ensayo antidepresivo pueden responder al placebo (otra pepita interesante es que la tasa de respuesta al placebo para los medicamentos psicotrópicos ha aumentado dramáticamente con el tiempo). Así que digamos, el 70% de los sujetos en el brazo de SSRI de un ensayo responden, mientras que el 60% de los sujetos en el brazo de placebo responden. El SSRI no se ve tan bien en comparación con el placebo, ¿verdad? Sin embargo, el 70% de las personas tratadas con ISRS mejoraron, lo cual, si usted es la persona que intenta superar la depresión, se ve bastante bien.

La pregunta lógica, por supuesto, es ¿por qué no prescribir un placebo a pacientes con depresión de variedad de jardín – vitamina B12 o caramelos Pez? El problema con las respuestas a placebo es que son inconsistentes. Pez podría ayudar a alguien, pero los médicos generalmente son reacios a engañar (mentir) a los pacientes al proporcionarles una sustancia que el médico sabe que es un placebo. Existe un famoso estudio que demuestra que los placebos funcionan incluso cuando a los pacientes se les dice que están tomando un placebo (Placebos sin decepción: un ensayo controlado aleatorizado en el síndrome del intestino irritable), pero este enfoque es difícil de traducir en la atención clínica de rutina.

Hay muchos, muchos estudios que demuestran que los ISRS funcionan mejor que el placebo en pacientes con depresión. La FDA exige que un medicamento demuestre eficacia y seguridad antes de que pueda comercializarse en los EE. UU. Los escépticos, por ejemplo, los cienciólogos, acusan a la FDA de ser el perro faldero de la industria farmacéutica, pero también hay escépticos que cuestionan el calentamiento global o si aterrizamos en la luna.

Si consulta a su médico y le receta un ISRS para su depresión, y se mejora y se mantiene mejor, ¿le interesará qué fue exactamente lo que ayudó? No hay manera de demostrar que tuviste o no una respuesta placebo.

La prueba del pudín está en comer

1) Porque venderlos es enorme, enormemente , enormemente rentable

2) Porque la depresión es una enfermedad difícil de diagnosticar, medir o “curar”, por lo que es más fácil vender algo que puede no funcionar muy bien
(hay un hecho relacionado que es el alcance de “medicalizar” cosas que pueden no ser apropiadas para el tratamiento de drogas)

3) El placebo es realmente poderoso (y puede ser aún más fuerte para condiciones con elementos psicológicos).
No pretendo molestarte o ser grosero, pero esta es la razón por la cual la experiencia subjetiva no es la forma ideal de evaluar qué tan bien funcionan las drogas. Y me disculpo si ofendemos, pero esto se relaciona con el # 2: si todo lo que tenemos son sentimientos subjetivos, entonces es más difícil decir si un medicamento “funciona”.

4) La medicina tiene un gran elemento de comercialización (especialmente en los EE. UU. Con directo al consumidor). Dado lo fácil que es “jugar” el sistema, no es de extrañar que las cosas que no han demostrado funcionar bien todavía se vendan $ bn

Por cierto, algo similar es cierto para Tamiflu, antioxidantes o (en algunos círculos, aunque no aquí por supuesto!) Homeopatía.
“Todo el mundo sabe” que funcionan y se venden maravillosamente bien.
Y muchas personas tienen experiencia subjetiva y personal que dice cuán bien funcionan esas cosas.
Lamentablemente, los datos de la investigación en realidad no muestran nada parecido a las afirmaciones de que “todo el mundo sabe”

Ben Goldacre es un investigador y médico que ha escrito mucho sobre esto, y algunas críticas severas de la industria de las drogas

Recomiendo Bad Pharma a cualquiera que se preocupe: no es una lectura fácil para un lego porque está muy referenciada y es rigurosa

Pero más accesible, aquí está su charla de TED: Ben Goldacre: luchando contra la mala ciencia | Video en TED.com

Como tal, citaré un par de piezas de él, luego puede seguir sus enlaces a los documentos reales (suponiendo que tenga acceso).

Primero un resumen de la posición de investigación

Una solución rápida evitaría que las empresas farmacéuticas flexionen la verdad

Ayer, la revista PLoS Medicine publicó un estudio que combina los resultados de 47 ensayos con algunos medicamentos antidepresivos, incluido Prozac, y encontró beneficios mínimos sobre el placebo, excepto para los pacientes más deprimidos.

Ha sido mal informado como un clavo definitivo en el ataúd: esto no es cierto. Fue un análisis restringido pero, más importante, sobre la cuestión de los antidepresivos, agregó muy poco.

Ya sabíamos que los ISRS ofrecen, en el mejor de los casos, solo un modesto beneficio en la depresión leve y moderada y, de hecho, las propias directrices de Niza han desaconsejado activamente su uso en casos leves.

Esa última oración es importante:
Buenas directrices en sí mismas han desaconsejado activamente su uso en casos leves
Este es el regulador independiente de medicamentos del Reino Unido, que está trazado con un estricto análisis de costo / beneficio en base objetiva.

Así que, definitivamente, concluyen que los beneficios (mínimos) de los ISRS no valen los efectos secundarios (indudables y bastante fuertes) o los (grandes) gastos de estos medicamentos, al menos para los casos leves.

Y en el Reino Unido no deberían prescribirse en esos casos
(No sé cuánto es eso. Sería bueno saber si la prescripción se redujo y, de ser así, ¿hubo alguna consecuencia negativa? ¿O somos los resultados positivos de menos efectos secundarios y dinero ahorrado?)

Segundo, un documento que discute el sesgo de publicación y el abuso en torno al ISRS.

Luego pasa a la salvaje “hipótesis de Serontonin”, que básicamente tiene muy poca base académica, pero está maravillosamente bien establecida como una herramienta de marketing (¡antioxidantes!).

Depresión: los hechos y las fábulas

Si hay algo que amo, son los académicos los que se encargan del trabajo de periodismo de investigación porque son tenaces. Esta ha sido una mala semana para los antidepresivos ISRS. Primero están las cosas que ya sabes: los datos malos se volvieron burados . En un nuevo análisis del “sesgo de publicación” en la literatura, un grupo de académicos publicó esta semana un artículo en el New England Journal of Medicine que enumeraba todos los ensayos sobre ISRS que alguna vez se habían registrado formalmente con la Administración de Alimentos y Medicamentos , y luego fue a buscar los mismos ensayos en la literatura académica.
Treinta y siete estudios fueron evaluados por la FDA como positivos y, con una excepción, cada uno de esos ensayos positivos fue redactado y publicado correctamente. Mientras tanto, 22 estudios que tuvieron resultados negativos o dudosos simplemente no se publicaron en absoluto, y 11 se redactaron y publicaron de una manera que los describió como un resultado positivo.
Eres un lector sofisticado, así que entiendes que esto no significa que sean necesariamente drogas, sino que también entiendes que esto es un comportamiento peligroso.

En otras palabras: incluso en los datos publicados estos medicamentos tienen un beneficio mínimo y al menos un regulador (Niza) dice que no debe prescribirse para casos leves
Dado que estos datos publicados muestran signos bastante evidentes de sesgo y “spin”, los datos subyacentes son probablemente aún menos favorables

Es genial que haya experimentado alivio con los ISRS, mientras que las estadísticas muestran evidencia empírica sólida de que solo un pequeño porcentaje de los diagnosticados y tratados con ISRS experimentan un verdadero alivio a largo plazo y la remisión final.

Sin embargo, todavía se prescriben porque en el momento de escribir esto (aparte de la influencia de Big Pharma) lamentablemente no hay ninguna gran alternativa efectiva.

Soy optimista sobre los desarrollos recientes y espero que los tratamientos efectivos estén a la vuelta de la esquina.

Echa un vistazo a estos enfoques completamente nuevos.

• Infusiones de ketamina
• Alks 5461: en la etapa 5 de la investigación clínica.
• NSI 189: aumenta el tamaño del área del hipocampo
• TMS: mira las diferentes variaciones
• TMS profundo
• Focused Ultra Sound (en investigación)
• Terapias de luz: terapia con luz brillante y otros tipos aún en investigación
• Estimulación cerebral profunda (investigación reciente que muestra la eficacia a través de métodos novedosos para encontrar las ubicaciones correctas para los electrodos)
• Y, por supuesto, en algunos casos, se ha demostrado que la TEC es la más efectiva desde el punto de vista clínico.
• Las posibles aplicaciones de Aprendizaje automático / Aprendizaje profundo / Redes neuronales en el cuidado de la salud hacia el descubrimiento de nuevos tratamientos efectivos. (Consulte IBM Watson for Health)

Para responder a su pregunta, ¿ha pensado en estas posibilidades?

Tuviste una depresión severa. (No leve a moderado)

1. Tuviste una enfermedad diferente a la llamada depresión, los síntomas similares que experimentaste se debieron a otra cosa y la depresión fue un diagnóstico erróneo.
2. Su recuperación se debió al efecto placebo.
3. Su experiencia subjetiva de que los ssri que tomó fueron “bastante obviamente efectivos” no cumplen con los puntos finales de lo que los estudios clínicos definieron como un resultado terapéutico efectivo.

De lo contrario, aconsejaría pensar cómo los resultados de los estudios de metaanálisis de investigación clínica no tienen en cuenta la dura realidad indiscutible y dura que la palabra y los diagnósticos operativos “Depresión” solo describen un patrón notable de síntomas y no se refiere a un anomalía biológica que puede ser observada o detectada empíricamente.

Un estudio de investigación clínica puede evaluar un ISRS y ver cómo afecta el patrón de síntomas conductuales exhibidos en la depresión. Dado que la depresión no tiene marcador biológico, no se espera que ningún medicamento / tratamiento disponible que tenga como objetivo aliviar sus síntomas afecte a nada que podamos ver y evaluar.

Como dijo, Meta Analysis muestra que los ssris no son efectivos en la depresión leve a moderada. Estos estudios parecen implicar que solo en casos de depresión severa, los ISRS son marginalmente útiles.

Sin embargo, el campo de la salud mental está en vías de convertirse en una ciencia real y creo que los avances en IA / aprendizaje automático ayudarán a los investigadores a comprender mejor el cerebro y descubrir tratamientos más efectivos para una explicación empírica del patrón de síntomas ahora llamado Depresión.

1. Acepto que están un poco prescritos. Pero tenga cuidado al mirar los datos de meta análisis. Los ISRS son más efectivos en el tratamiento de la depresión persistente de moderada a grave. La naturaleza de los estudios clínicos donde se les paga a los reclutadores para inscribir pacientes deprimidos significa que hay un fuerte incentivo para calificar los síntomas del estado de ánimo como 3/5 en lugar de 2/5 en cada pregunta hasta que por coincidencia el paciente apenas cumple los criterios de inclusión. La reversión a la varianza normal media, etc. aumenta en gran medida la relación señal / ruido. Los pocos estudios bien hechos con confiabilidad interater de múltiples evaluadores muestran resultados mucho mejores.
Entonces, los ISRS no funcionan es una tontería. Son útiles si se realiza un diagnóstico diferencial adecuado y los pacientes están bien informados. No hay evidencia de que funcionen mejor que otros antidepresivos. Como usted alude, los resultados CLÍNICOS a menudo son mucho mejores que los resultados del metanálisis. Si estás deprimido, te importan los resultados clínicos.
2. Incluso con eso, la razón es principalmente historia. El Prozac fue el primer antidepresivo ampliamente reconocido que no fue letal en caso de sobredosis. Los efectos secundarios son sustanciales pero no tan obvios como la sedación y la sequedad de boca con TCA. los efectos secundarios de los ISRS se aclararon con el tiempo. Pero los médicos se sintieron cómodos prescribiéndolos y allí lo tienes.
3. El punto medio es no confiar en Wikipedia o Big Pharma. Obtenga un médico en quien confíe y que trabaje con usted. Olvídate de agendas que no sean tu propia salud. Buena suerte

A menudo me pregunto si la sutileza de estos metanálisis se pierde en la forma del título de los resultados. ¿Podría ser que en la mayoría de los examinados, no es mejor que un placebo, PERO hay un grupo pequeño pero significativo para el cual es significativamente mejor que un placebo? Esto es, por supuesto, conjetura. Espero que un Quoran sepa la verdadera respuesta.

¿Revisaste las fuentes? ¿Podría la persona que escribió la entrada de Wikipedia tener un hacha para trabajar y podría haber escogido estos metanálisis? ¿Podría haber otros metaanálisis con hallazgos positivos? Aunque, por su naturaleza, un metanálisis es probablemente algo que no se realiza con tanta frecuencia.

Ellos me ayudan. Cada psiquiatra que he visto los receta y cree que pueden ser efectivos. ¿Efecto placebo? No lo sé.

Pocas otras opciones para tratar la depresión. Especialmente con los locos efectos secundarios de los atípicos y la clase de medicamentos TCA.
Los medicamentos ISRS tardan semanas en comenzar a funcionar y muchas veces no funcionan para muchos. Los psiquiatras siguen cambiando de 1 SSRI a otro ISRS dentro de la misma clase con el mismo resultado.

Los nuevos paradigmas de tratamiento están estudiando la ketamina para la reversión instantánea de la depresión resistente al tratamiento y también en la MDMA para la depresión crónica.

La publicación más citada en esta área es Kirsch’s The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. Encontré una buena refutación a este libro: En defensa de los antidepresivos como un editorial de Nueva York. El artículo habla de estudios defectuosos, pero también encontré este comentario del lector muy interesante:

Uno de los errores más grandes que comete el público al llegar a una conclusión sobre la falta de efectividad de un medicamento es señalar la publicación selectiva como un tipo de evidencia: “documentos que muestran que el trabajo con antidepresivos se había publicado, los hallazgos desfavorables no.” El punto es que hay varias maneras en que se puede llevar a cabo un ensayo clínico de modo que un medicamento “efectivo” no sea capaz de demostrar un nivel de significación estadística. Si bien no hay forma de que pueda ejecutar un ensayo clínico para que un medicamento “ineficaz” demuestre un nivel de significación estadística. Si ejecuta nueve ensayos clínicos que no muestran que un medicamento está activo, y un ensayo clínico que muestra que está activo; cuando se presenta este tipo de datos, la mayoría de las personas en el público general concluiría erróneamente que el medicamento no está activo. De hecho, la conclusión correcta es que el medicamento está activo. Es por eso que es el trabajo de los expertos calificados de la FDA, y no del público, examinar la información generada a partir de los ensayos clínicos y juzgar si un medicamento ha demostrado ser o no “seguro y efectivo”.

Parece que esto podría ser cierto. Si * fuera * posible hacer que un medicamento ineficaz parezca efectivo, entonces tendríamos toneladas de estudios doble ciego revisados ​​por pares que muestran que la homeopatía es efectiva; pero en realidad no tenemos ninguno. Entonces, en ese sentido, los estudios SSRI positivos podrían merecer mucho más peso que los negativos a los que Kirsch le da tanta importancia.

a) una forma de explicarlo es el efecto placebo: muchas personas mejoran en muchas cosas (la homeopatía también “funciona” y la Internet está llena de pacientes agradecidos). Debido a que la depresión es una “enfermedad” del alma o la mente en lugar del cuerpo en la mayoría de los casos (excepto en algunos casos cuando se puede remontar a deficiencia de hierro, tumor cerebral o infección crónica y similares) los placebos son particularmente efectivos.
b) puede haber un subconjunto de personas deprimidas o circunstancias en las que los ISRS realmente pueden proporcionar algún beneficio. No creo que haya buenos estudios sobre el tema, pero me permitiré especular un poco. En primer lugar, los ISRS tienen cierta capacidad para actuar sobre el sistema inmune y la hipótesis de que la inflamación y las infecciones virales contribuyan al menos a algunos casos de lo que se diagnostica como depresión. Entonces pueden estar actuando para modificar / apagar la respuesta inmune o por algún otro mecanismo. Otra teoría es que promueven la plasticidad cerebral al mejorar la neurogénesis (que de hecho se ha estudiado sobre una base celular). Esto puede promover a alguien que se deprimió debido a circunstancias adversas, pero que fue sacado de esta situación para recuperarse más rápido. De hecho, hay algunos estudios que muestran que los ISRS tienen una propensión a acelerar la recuperación cuando la persona recibe apoyo adicional y el factor estresante que lo causó deja de existir, pero exacerban la depresión cuando la persona queda en el hoyo. Hasta ahora, sin embargo, no hay realmente una buena evidencia de una forma u otra.
c) para algunas personas estas drogas tienen un efecto adormecedor: sienten menos sus emociones. Si bien esto puede ser una especie de alivio a corto plazo, no es realmente un efecto específico ni tampoco ayuda a eliminar ningún problema subyacente.

También es importante mencionar que si las píldoras “funcionaron” para usted nunca es una buena idea quedarse con ellas por mucho tiempo (realmente no hay evidencia de que hagan algo a largo plazo y los efectos secundarios físicos son enormes problema) o para detenerse abruptamente (los efectos de abstinencia generalmente son peores que el “trastorno” en sí y hay alguna evidencia de que la depresión medicada tiende a ser más crónica que la no medicada).

No sé cuánto estoy de acuerdo con un afiche anterior que dijo que los ISRS tienen resultados “asombrosos”. He estado en casi cada uno de ellos. Ciertamente no usaría la palabra awesome para describir los SSRI o cualquier otro tipo de antidepresivo, incluidos los tricíclicos, tetracíclicos, inhibidores de la MAO, SNRI o NDRI que actualmente están disponibles. Soy un creyente en que todos te hacen sentir diferente, y muchas personas deprimidas con mucho gusto sentirán todo menos lo que sienten en ese momento. En mi opinión, la razón principal de que los ISRS se prescriban tanto es simplemente que son la opción más disponible. Seguro que tenemos los antiguos IMAO y tricíclicos, y algunos más nuevos que he enumerado anteriormente. Pero todos son un poco más efectivos y no tan seguros, o tienen menos efectos secundarios y no son tan efectivos. Entonces, la respuesta es que simplemente no tenemos nada con lo que trabajar que sea seguro y confiable. Sin embargo, creo que lo haremos, ya que las compañías farmacéuticas aparentemente se están alejando del modelo de serotonina y explorando compuestos que funcionan con el receptor de NMDA, por ejemplo.

Algunos de ellos sí ayudan a algunas personas, y algunos necesitan que se les agregue otro medicamento para ayudar realmente. Es casi un disparate, pero tienes que seguir intentándolo hasta que encuentres lo que funcione para ti. No se puede elegir un medicamento y decir que es útil para todos, es más complicado que eso, nuestros cuerpos son más complicados que eso. Estoy harto de las personas que piensan que los medicamentos para la salud mental ni siquiera son útiles, no curan, pero pueden ayudar a las personas a tener una vida más significativa y funcional.

Prueba con 11 cerezas dulces congeladas o frescas a la vez: hace algunos años, un estudio sueco que indicaba la misma inhibición de la recaptación de serotonina que una dosis de Prozac. No sé, pero las cerezas son mis favoritas, así que siempre me hacen sentir mejor, de todos modos.

Fácil de prescribir
Fácil de tomar
Mínimos efectos secundarios

Y el efecto placebo